Wniosek o udostępnienie danych z operatu ewidencji gruntów i

Mikołów, dn.…………………….
..............................................................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa firmy)
..............................................................................
Adres......................................................................
Zlecenie:
Nr rachunku
NIP ..................................................................
(dla firm)
................................................................................
Telefon kontaktowy
Starostwo Powiatowe w Mikołowie
Wydział Geodezji, Kartografii i Katastru
43-190 Mikołów
ul. Żwirki i Wigury 4
Wniosek o udostępnienie danych
z operatu ewidencji gruntów i budynków
1. Informacje umożliwiające wyszukanie danych:
Gmina..........................................................Obręb.........................................................km.....................
Nr działki …………………………………………………………………...…….................................
Adres Nieruchomości……………………………………………………………………………………
2. Wypisy:
wypis pełny………………………………………………………………………………………………………...
wypis uproszczony (skrócony)…………………………………………………………………………………….
wypis z rej budynków……………………………………………………………………………………………...
wypis z rej. lokali………………………………………………………………………………………………….
3. Wnioskowane dane niezbędne są celem przedłożenia: (właściwe zaznaczyć)
do notariusza
do Urzędu Skarbowego
do Sądu
do Banku
do wydania decyzji o warunkach zabudowy
do projektu sieci uzbrojenia podziemnego
do przedłożenia w innych Urzędach/Wydziałach
do wyłączenia z produkcji rolnej
pozyskanie numeru Księgi Wieczystej
inne (podać cel)……………………………………………………………………………………………………
Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez podpisu
Udostępnione dane osobowe można wykorzystać wyłącznie zgodnie z przeznaczeniem, dla którego zostały udostępnione Art.29
pkt3 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych.
Po przetworzeniu informacji zbiory danych osobowych zostaną przez wnioskodawcę trwale usunięte ze wszystkich
posiadanych nośników.
.....................................
(data, podpis wnioskodawcy)
Materiały odebrałemdnia…………………………………
(data, podpis odbierającego)