Wniosek o wpis do rejestru dla wprowadzaj¹cego sprzęt

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT
ADRESAT: GŁÓWNY INSPEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA
I. DANE WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT
Firma przedsiębiorcy
Oznaczenie siedziby i adres
Kraj
Województwo
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Adres do korespondencji – jeżeli jest inny niż adres siedziby1)
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
NIP2)
REGON2)
Rodzaj prowadzonej działalności
Produkcja i wprowadzanie sprzętu do obrotu pod
własnym oznaczeniem
Wprowadzanie sprzętu pod własnym
oznaczeniem wyprodukowanego
przez innego przedsiębiorcę
Import sprzętu
Wprowadzanie sprzętu na własny użytek
Wewnątrzwspólnotowe nabycie sprzętu
II. NUMER I NAZWA GRUPY ORAZ RODZAJU WPROWADZANEGO SPRZĘTU DO OBROTU
NA TERYTORIUM KRAJU3)
Numer i nazwa grupy sprzętu
Numer i nazwa rodzaju sprzętu
III. INFORMACJE O UMOWIE Z ORGANIZACJĄ ODZYSKU SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO
I ELEKTRONICZNEGO4)
Dane organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Numer rejestrowy
Nazwa organizacji odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
Data przejęcia obowiązku
Dzień
Miesiąc
Rok
Miesiąc
Rok
Termin obowiązywania umowy
Dzień
Bezterminowo
Numer i nazwa grupy sprzętu, za którą organizacja odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego
przejęła obowiązki3)
Numer i nazwa rodzaju sprzętu – wymienić w przypadku
Numer i nazwa grupy sprzętu
grupy 5
Publiczne kampanie edukacyjne
Prowadzone samodzielnie
Obowiązek przekazany organizacji odzysku sprzętu
elektrycznego i elektronicznego
IV. MASA POSZCZEGÓLNYCH RODZAJÓW SPRZĘTU, KTÓRY WPROWADZAJĄCY SPRZĘT
ZAMIERZA WPROWADZIĆ W DANYM ROKU KALENDARZOWYM – DOTYCZY
WPROWADZAJĄCEGO SPRZĘT DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH, KTÓRY NIE ZAWARŁ
UMOWY Z ORGANIZACJĄ ODZYSKU SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO I ELEKTRONICZNEGO
Numer i nazwa rodzaju sprzętu3)
Masa [kg]
V. ZABEZPIECZENIE FINANSOWE5)
Forma zabezpieczenia finansowego
Depozyt
Wysokość zabezpieczenia finansowego [zł]
Gwarancja bankowa
Ubezpieczenie OC
VI. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ WNIOSEK
Telefon służbowy2)
Imię
Data
Fax służbowy2)
E-mail służbowy2)
Nazwisko
Podpis6) i pieczątka2), 6) wprowadzającego sprzęt
Objaśnienia:
1)
W przypadku przedsiębiorcy zagranicznego nie posiadającego przedstawiciela wpisać adres organizacji odzysku
sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
2)
O ile posiada.
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
Podać numer i nazwę grupy lub rodzaju sprzętu zgodnie z załącznikiem nr 1 do ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o
zużytym sprzęcie elektrycznym i elektronicznym.
W przypadku wprowadzającego sprzęt, który zawarł umowę z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego
i elektronicznego.
Jeżeli wprowadzający sprzęt wprowadza sprzęt przeznaczony dla gospodarstw domowych i nie zawarł umowy
z organizacją odzysku sprzętu elektrycznego i elektronicznego.
Dotyczy formy pisemnej wniosku o wpis do rejestru.
Prowadzący zakład przetwarzania wypełnia wniosek określony w dziale 3. Dla prowadzącego zakład
przetwarzania.
W przypadku gminnej jednostki organizacyjnej podać nazwę.
Informacje o decyzjach zezwalających na prowadzenie działalności w zakresie zbierania zużytego sprzętu.
Informacje o decyzjach zezwalających na zbieranie i przetwarzanie zużytego sprzętu.
Wypełnić w przypadku posiadania wdrożonego systemu jakości.
Podać kod i nazwę rodzaju odpadów zgodnie z rozporządzeniem Ministra środowiska z dnia 27 września 2001 r.
w sprawie katalogu odpadów (Dz. U. Nr 112, poz. 1206).
Podać symbol procesu odzysku od R2 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.
o odpadach (Dz. U. z 2007 r. Nr 39, poz. 251 i Nr 88, poz. 587, z 2008r. Nr 138, poz. 865 oraz z 2009 r. Nr 18,
poz. 97).
Podać symbol procesu odzysku od R1 do R9 zgodnie z załącznikiem nr 5 do ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.
o odpadach.