Załącznik nr 1 do Instrukcji karty płatniczej Visa Classic Debetowa z

Wniosek o wydanie karty płatniczej dla Klientów Indywidualnych
Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami
- pola szare wypełnia Bank
- pola białe wypełnia Posiadacz
rachunku
CZĘŚĆ A (dane Posiadacza rachunku)
Numer ewidencyjny PESEL:
Seria i numer dowodu tożsamości:
Płeć:
K
M
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Nazwisko rodowe matki
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
dzień
miesiąc
rok
Typ karty:
spersonalizowana
zbliżeniowa
niespersonalizowana
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 26 znaków):
UWAGA!!!
Na karcie może być umieszczonych 26 znaków licząc z odstępem pomiędzy imieniem i nazwiskiem. Prosimy nie wpisywać tytułów i
pseudonimów.
Adres zamieszkania:
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres do korespondencji:*
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Telefon służbowy / kontaktowy
Telefon domowy
* Prosimy wypełnić, jeśli jest różny od adresu zamieszkania.
Wnioskuje o ustalenie następujących dziennych limitów transakcyjnych:
Dzienny limit transakcji
bezgotówkowych
Dzienny limit transakcji
gotówkowych
Całkowity dzienny limit
transakcji
Oświadczam, że znam i akceptuję postanowienia zawarte w „Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla Klientów
indywidualnych” oraz zobowiązuję się do ich ścisłego przestrzegania. Wyrażam zgodę na:
1) przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank BPS SA oraz na udostępnienie moich danych bankom i
instytucjom upoważnionym do ochrony bezpieczeństwa obrotu kartowego,
2) to, aby miesięczne zestawienie transakcji, korespondencja z Bankiem oraz informacje o zmianach w „Regulaminie otwierania i
prowadzenia rachunków bankowych dla Klientów indywidualnych” były mi przekazywane z pozostałą dokumentacją rachunku, do
którego została wydana karta,
3) to, aby Bank kontaktował się ze mną w pozostałych sprawach związanych z obsługą kart: telefonicznie / pisemnie (listem zwykłym)*.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie przeze mnie wniosku o wydanie karty dla wskazanej osoby fizycznej oznacza, ze udzielam wskazanej osobie
pełnomocnictwa, zgodnie z zakresem uprawnień określonym w „Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla Klientów indywidualnych”
do dokonywania transakcji przy użyciu karty płatniczej w ciężar mojego rachunku bankowego.
* niepotrzebne skreślić
miejscowość i data
podpis Posiadacza rachunku
CZĘŚĆ B (dane Użytkownika karty)
Numer ewidencyjny PESEL:
Seria i numer dowodu tożsamości:
Płeć:
K
M
Nazwisko:
Imię/Imiona:
Nazwisko rodowe matki
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
dzień
miesiąc
rok
Typ karty:
spersonalizowana
niespersonalizowana
zbliżeniowa
Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 26 znaków):
UWAGA!!!
Na karcie może być umieszczonych 26 znaków licząc z odstępem pomiędzy imieniem i nazwiskiem. Prosimy nie wpisywać tytułów i
pseudonimów.
Adres zamieszkania:
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Adres do korespondencji:*
nazwa ulicy, numer domu, mieszkania
kod pocztowy
miejscowość
Telefon służbowy / kontaktowy
Telefon domowy
* Prosimy wypełnić, jeśli jest różny od adresu zamieszkania.
Wnioskuje o ustalenie następujących dziennych limitów transakcyjnych:
Dzienny limit transakcji
bezgotówkowych
Dzienny limit transakcji
gotówkowych
Całkowity dzienny limit
transakcji
Użytkownik karty oświadcza, że:
1) przyjmuje do wiadomości, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., (Dz. U.
z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, ul. Długa 62a, 95 – 100 Zgierz, jako
Administrator Danych ma prawo przetwarzania jego danych osobowych w celu wykonywania Umowy;
2) przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo dostępu do treści podanych danych osobowych oraz możliwość ich
poprawiania;
3) dobrowolnie wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na przetwarzanie jego danych osobowych przez Bank w celu marketingu produktów
własnych Banku;
4) dobrowolnie wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002 r. (Dz. U. z 2002 r., Nr 144, poz. 1204 z późn.
zm.)w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:……………………..…………;
5) dobrowolnie wyraża zgodę/nie wyraża zgody* na automatyczne przetwarzanie danych, mających na celu ocenę pewnych cech
osobowych, dokonywanie analizy zachowania, sytuacji ekonomicznej, preferencji i wiarygodności w celu przedkładania oferty
usług spersonalizowanych.
miejscowość i data
podpis Użytkownika karty
WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU
Data przyjęcia wniosku
stempel kasowo-memoriałowy i podpis
pracownika
przyjmującego wniosek
Karta wydana do rachunku (pełny numer)
Nr karty
…............................................................................
Data i podpis pracownika wprowadzającego kartę
…......... ........................................................................
Data i podpis pracownika sprawdzającego