Instytucja - Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w

KARTA EWIDENCYJNA OŚRODKA DAWCÓW SZPIKU RCKIK W POZNANIU ORAZ
OGÓLNOPOLSKIEGO CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW
SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ .
OŚWIADCZENIE WOLI O WPISANIE NA LISTĘ POTENCJALNYCH DAWCÓW KOMÓREK
KRWIOTWÓRCZYCH OŚRODKA DAWCÓW SZPIKU RCKIK W POZNANIU ORAZ DO
OGÓLNOPOLSKIEGO CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW
SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ
PL5-ID- ….............................
OD ID Z 5160 .......................
Nr rejestracyjny potencjalnego dawcy komórek krwiotwórczych………………………………………
..………………………………
Nr próbki DNA
……………………………………………………
Podpis osoby nadającej nr próbki DNA
WYPEŁNIJ DRUKOWANYMI LITERAMI
Nazwisko …………………………………….
Nazwisko panieńskie ……………………………………..
Imiona:………………………………………….. …………………….............................................................
Data urodzenia…………………miejsce urodzenia………………………….. PESEL………………………..
Miejsce zamieszkania:
Kod pocztowy……………………………… Miejscowość…………………………………………………….
Ulica………………………………………….nr domu………………..nr mieszkania………………………...
Nr tel. komórkowego…………………………………………… Nr tel. domowego………………………....
Nr tel.do pracy ………………………………………… Adres email: ………………………………………...
Drugi adres kontaktowy ( rodzina, przyjaciele)
Nazwisko …………………………………… Imiona………………………………………………………….
Kod pocztowy….............................................. .Miejscowość……………………………………………….....
ul…………………………………………… .Nr domu…………………..Nr mieszkania…………………....
Nr tel. komórkowego…………………………………………… Nr tel. domowego………………………....
RCKiK
Poznań
SOP – ODS.1401.2, wersja 4
1/2
Oświadczenie woli o wpisanie na listę potencjalnych dawców komórek krwiotwórczych Ośrodka Dawców
Szpiku RCKiK w Poznaniu oraz do Ogólnopolskiego Centralnego Rejestru Niespokrewnionych Dawców
Szpiku i Krwi Pępowinowej:
1. Wyrażam chęć oddania komórek krwiotwórczych dla ratowania życia chorego, który nie jest moim krewnym i
nie ma dawcy rodzinnego. Nie zgłaszam zastrzeżeń odnośnie kryteriów wyboru biorcy.
2. Jestem w grupie ludzi w wieku 18-45 lat.
3. Zgadzam się na pobranie krwi na oznaczenie antygenów układu zgodności tkankowej oraz badania wykluczające
nosicielstwo wirusów i kiły w badaniach laboratoryjnych
4. Wiem, że po wykonaniu tych badań zostanę wpisany/a na listę potencjalnych dawców komórek krwiotwórczych
Ośrodka
Dawców Szpiku RCKiK w Poznaniu oraz w Ogólnopolskim Centralnym
Rejestrze
Niespokrewnionych Dawców Szpiku i Krwi Pępowinowej.
5. Zgadzam się na przechowywanie próbki mojej krwi dla przeprowadzenia dodatkowych badań przy
poszukiwaniu niespokrewnionego dawcy komórek krwiotwórczych i innych , które mogą być wykonane w
przyszłości w wyniku postępu wiedzy medyczne, w tym również na badania populacyjne.
6. Wyrażam zgodę, bym w przypadku, gdy przetoczenie płytek krwi ode mnie może uratować życie chorego
został(a) o tym zawiadomiony(a) i poproszony(a) o poddanie się zabiegowi pobrania płytek krwi. Skreśl
ten punkt, jeżeli nie wyrażasz zgody na pobranie płytek.
Jestem świadomy(a), że:
1. Dar szpiku jest anonimowy i dobrowolny.
2. Pobranie szpiku przeprowadzane jest w znieczuleniu ogólnym. Nie wymaga znieczulenia pobranie krwi
obwodowej na izolację komórek macierzystych.
3. Pobranie szpiku wymaga krótkiego pobytu w szpitalu, za który otrzymam zwolnienie lekarskie.
4. Koszty związane z pobraniem szpiku pokrywa szpital, w którym odbywa się przeszczepienie szpiku.
5. Nie mogę szukać kontaktu z biorcą moich komórek krwiotwórczych w jakimkolwiek celu.
6. W wyjątkowych przypadkach, dla dobra biorcy ponownie oddam komórki krwiotwórcze.
7. Mogę wycofać moje nazwisko z rejestru.
Chcę zostać dawcą komórek krwiotwórczych.
Oświadczam, że nie zgłaszałem się/zgłaszałem się* wcześniej jako Potencjalny Dawca
Szpiku
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o
Ochronie Danych Osobowych (Dziennik Ustaw nr 133 poz.883)
W razie zmiany miejsca zamieszkania powiadomię
Ośrodek Dawców Szpiku RCKiK w Poznaniu
………………………………..
Data
.……………………………………..……………
Podpis potencjalnego dawcy
………………………………..
……………………………………..………………
Data
Pieczątka i podpis lekarza kwalifikującego
dawcę
*wybrać właściwe
RCKiK
Poznań
SOP – ODS.1401.2, wersja 4
2/2