Bez pie cze ń stwo hospi tali zo wa nych pa cjen tów a za ka że nia

Bezpieczeństwo hospitalizowanych
pacjentów a zakażenia dróg moczowych
The hospitalized patients’ safety and urinary tract infections
Agnieszka Maria Dziewa, Anna Ksykiewicz-Dorota
Katedra i Zakład Zarządzania w Pielęgniarstwie, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie
AUTOR DO KORESPONDENCJI:
Agnieszka Dziewa
Katedra i Zakład Zarządzania w Pielęgniarstwie
Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
E-mail: [email protected]
STRESZCZENIE
Bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów a zakażenia dróg moczowych
Wprowadzenie. Bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów jest zdeterminowane wieloma czynnikami. Wśród nich jednym z
najważniejszych jest zapobieganie zakażeniom szpitalnym, m. in. zakażeniom dróg moczowych. Zakażenia układu moczowego należą
do jednych z najczęściej występujących zakażeń szpitalnych, szacowanych na około 30– 40%.
Cel pracy. Celem pracy była ocena częstości występowania zakażeń szpitalnych związanych obecnością cewnika w drogach moczowych u hospitalizowanych pacjentów.
Materiał i metody. Badania prowadzono w ciągu trzech miesięcy 2008r. w SP ZOZ w Kraśniku w dwóch oddziałach internistycznych,
oddziale intensywnej terapii i oddziale rehabilitacyjnym. Narzędzia do badań stanowiły: standaryzowany kwestionariusz wywiadu
„Kryteria oceny jakości opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń szpitalnych”, zmodyfikowany przez autora niniejszej pracy oraz
„Karta obserwacji pacjenta cewnikowanego”. Ponadto korzystano z dokumentacji medycznej pacjenta oraz dokumentacji zakażeń
szpitalnych.
Wyniki. W analizowanym okresie zarejestrowano 41 przypadków zakażeń układu moczowego (ZUM) w całym szpitalu, a na badanych oddziałach 15. ZUM w tym czasie stanowiły 23,6% ogółu zakażeń w szpitalu i 36,6% na czterech badanych oddziałach.
Wnioski. Największa liczba szpitalnych zakażeń układu moczowego dotyczy pacjentów obarczonych dużym ryzykiem wynikającym z
występującej jednostki chorobowej, urazów lub dysfunkcji wielu układów, natężenia realizowanych procedur medycznych. Elementem profilaktyki ZUM jest ograniczenie cewnikowania pęcherza moczowego tylko do bezwzględnych wskazań.
Słowa kluczowe:
cewnikowanie dróg moczowych, zakażenia szpitalne, bezpieczeństwo pacjenta.
ABSTRACT
The hospitalized patients’ safety and urinary tract infections
Introduction. The hospitalized patients’ safety is determined by many factors. One of the most important of them is the prevention of
hospital infections among which are urinary tract infections. Infections of the urinary tract are among most frequently occurring hospital infections, estimated to be approximately 30–40%.
Aim. The objective of the study was the evaluation of the frequency of occurrence of hospital infections associated with the presence of
the urinary catheter in the urinary tract in hospitalized patients.
Material and methods. The study was conducted for the period of three months in 2008 in the Independent Public Health Care Facility in Kraśnik in two intern wards and intensive care ward and rehabilitation ward. Research instruments which were used: standard
interview questions ‘Estimation criteria of nursing care in the prevention of hospital infections’, modified by the author of the present
work and ‘Catheterized Patient Observation Chart’. In addition, patient medical records and documentation of hospital infections were
used.
Results. During the period analyzed, 41 cases of urinary tract infections (UTI) were registered in the entire hospital, and 15 cases – in
the hospital wards examined. At that time, UTI constituted 23.6% of the total number of infections in the hospital, and 36.6% - in the
four wards in the study.
Conclusions. The greatest number of urinary tract hospital infections concerned patients burdened with an increased risk resulting
from the occurring oncologic unit, injuries or dysfunctions of many organs, and intensity of the medical procedures performed. The element of UTI prophylaxis is the limitation of urinary bladder catheterization only to the essential recommendations.
Key words:
Nr 2 (39)/2012
urinary catheterization, hospital infections, patient’s safety.
35
Bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów a zakażenia dróg moczowych
WPROWADZENIE
Właściwa organizacja opieki nad chorymi hospitalizowanymi to m. in. zapewnienie im bezpiecznych warunków pobytu i zapobieganie zakażeniom szpitalnym. Zakażenia układu moczowego (ZUM) stanowią poważny problem u pacjentów hospitalizowanych. Ten typ infekcji stanowi 30–40% wszystkich zakażeń szpitalnych i jest najczęstszą postacią kliniczną występującą u chorych leczonych w warunkach szpitalnych. Częstość ZUM wzrasta
wraz ze stosowaniem procedur cewnikowania dróg moczowych. Wyniki badań wskazują, że ZUM występuje
średnio u ok. 21% cewnikowanych pacjentów i zaledwie
u 3% chorych, u których założenie cewnika nie było konieczne [1]. Dodatkowo rozwojowi zakażenia sprzyja nieprzestrzeganie zasad aseptyki podczas zakładania i utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym, jak również
długi czas utrzymywania cewnika moczowego. Zakładanie
cewnika moczowego jest związane z 10% ryzykiem infekcji, a każdy dzień utrzymania cewnika w pęcherzu
moczowym zwiększa to ryzyko o 5% [2].
CEL PRACY
Celem pracy była ocena częstości występowania zakażeń szpitalnych związanych z obecnością cewnika w drogach moczowych u hospitalizowanych pacjentów.
MATERIAŁ I METODY
Badania prowadzono w okresie od października do
grudnia 2008r. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie
Opieki Zdrowotnej w Kraśniku. Na przeprowadzenie powyższych badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy
Uniwersytecie Medycznym w Lublinie nr KE-0254/221.
Analizą objęto 721 pacjentów, w tym 349 hospitalizowanych na I Oddziale Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii, 327 w II Oddziale Chorób Wewnętrznych, 25 w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz 20 w Oddziale Rehabilitacyjnym. W przypadku 174 chorych założono cewnik do pęcherza moczowego, stanowiło to 24,1%
badanych.
Metodą badawczą była analiza dokumentacji medycznej pacjentów z uwzględnieniem wyników badań mikrobiologicznych, rocznych raportów z występowania zakażeń szpitalnych w zakresie zakażeń układu moczowego
oraz „Karty rejestracji zakażeń szpitalnych”, narzędzie stanowiły: standaryzowany kwestionariusz „Kryteria oceny
jakości opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń szpitalnych” oraz „Karta obserwacji pacjenta cewnikowanego”.
Profil pacjentów leczonych na obydwu oddziałach
internistycznych to w 73% pacjenci powyżej 65 roku życia
z cukrzycą – 16,2%, niewydolnością krążenia – 10,3%, nadciśnieniem tętniczym – 8,8%, niewydolnością nerek –
8,8%, krwawieniem z przewodu pokarmowego – 4,5%.
Wśród pacjentów tych oddziałów 3/4 były to osoby leżące
lub poruszające się z pomocą, uzależnione częściowo lub
całkowicie od pomocy osób trzecich. Z powodu nietrzymania moczu 64% pacjentów wymagało stosowania pieluchomajtek.
36
Na oddziale rehabilitacyjnym hospitalizowani byli pacjenci, uprzednio dotknięci chorobami neurologicznymi –
91% (udar mózgu 59,1%; wiotkie porażenie kończyn dolnych 13,6%; polineuropatia, ropień śródczaszkowy,
krwiak mózgowy po 4,5%) lub wypadkami i urazami – 9%,
wymagający usprawnienia fizycznego lub ponownego nauczenia czynności życia codziennego. W 90% byli to pacjenci powyżej 65 roku życia. U tych chorych konieczne
było stosowanie pieluchomajtek lub wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. Co piąty pacjent przenoszony
z innego oddziału szpitala trafiał na oddział rehabilitacyjny z już wprowadzonym cewnikiem do pęcherza moczowego.
Na powyższych oddziałach u 60% pacjentów stosowane
były zestawy do zbiórki moczu z workiem jedno-, czterolub siedmiodniowym. Badanie bakteriologiczne moczu
wykonywano w przypadku wystąpienia klinicznych objawów zakażenia: gorączki powyżej 38°C, pieczenia lub swędzenia w okolicy cewki moczowej, uczucia parcia na mocz.
Chorzy leczeni na oddziale intensywnej terapii to
w głównej mierze pacjenci wymagający wysokospecjalistycznych procedur na skutek urazów wielonarządowych
– 16,7%, nagłego zatrzymania krążenia – 33,3% (w tym
50% z niewydolnością krążenia), ostrej niewydolności oddechowej – 66,7% (w tym 16,7% z obrzękiem płuc), powikłań pooperacyjnych – 16,7%, niewydolności nerek 17,7%
oraz krwiaka podpajęczynówkowego 33,3%. U wszystkich
pacjentów tego oddziału wprowadzono cewnik do pęcherza moczowego. Zdarzało się, że pacjenci trafiali tu z cewnikiem założonym w innych oddziałach (57%). W 50%
byli to pacjenci w wieku powyżej 65 lat.
U pacjentów hospitalizowanych w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii stosowany był drenaż układu
moczowego w systemie zamkniętym, tj. cewnik połączony
był z układem zbiorczym w sposób umożliwiający pobieranie próbek moczu bez konieczności rozszczelniania systemu (przez port bezigłowy lub igłowy). U wszystkich
chorych stosowane były zestawy do pomiaru godzinowej
diurezy.
Badania bakteriologiczne moczu wykonywane były
u pacjentów nowoprzyjętych w dniu przyjęcia i kontrolnie
co tydzień, w każdy poniedziałek.
Pacjentom objętym badaniem zakładano dodatkową
dokumentację medyczną w postaci „Karty obserwacji pacjenta cewnikowanego”, która stanowiła narzędzie do analizy liczby procedur drenażu dróg moczowych oraz liczby
i rodzaju powikłań. „Karta” w części metryczkowej zawierała dane o pacjencie, oddziale i osobie wykonującej zabieg
cewnikowania, natomiast w części obserwacyjnej dokonywano zapisów dotyczących czasu utrzymywania cewnika
w pęcherzu moczowym (w dobach), obserwacji miejsca
założenia cewnika moczowego (występowania objawów
powikłań) oraz adnotacji o ewentualnym pobraniu materiału biologicznego do badań mikrobiologicznych. Objawami poddanymi obserwacji były: gorączka 38°C, parcie
na mocz, wyciek obok cewnika, tkliwość okolicy nadłonowej, pieczenie okolicy cewki moczowej, swędzenie okolicy
cewki moczowej, obrzęk, zaczerwienienie.
Kolejnym narzędziem do oceny poziomu pielęgnowania był wystandaryzowany kwestionariusz „Kryteriów
oceny jakości opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń
Pielęgniarstwo XXI wieku
Agnieszka Maria Dziewa, Anna Ksykiewicz-Dorota
szpitalnych”. Dotychczasowe kryteria oceny jakości pielęgniarskiej prezentowane w piśmiennictwie odnosiły się
do: zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego pacjenta;
ochrony przed zakażeniami; warunków hotelowych oraz
zaspokojenia potrzeb egzystencjalnych; informowania pacjenta; przygotowania do samopielęgnacji; wykonywania
zabiegów leczniczo-pielęgnacyjnych; sprawnego organizowania opieki i jej dokumentowania (Metoda
BOHIPSZO) [3]. Zawężenie tego zagadnienia do jednego
obszaru jakości opieki – profilaktyki zakażeń szpitalnych
wymagało rozszerzenia i opracowania bardziej szczegółowych kryteriów, adekwatnych do działalności pielęgniarskiej w wyżej wymienionym zakresie. W ten sposób
opracowano arkusz oceny jakości opieki pielęgniarskiej
w profilaktyce zakażeń szpitalnych, który składał się
z dziewięciu głównych kryteriów, odnoszących się do zapobiegania powstawaniu zakażeń szpitalnych, dotyczących: I – przestrzegania procedur aseptycznych; II –
profilaktyki zakażeń linii naczyniowych; III – przestrzegania procedur higienicznych; IV – profilaktyki zakażeń
rany operacyjnej; V – profilaktyki zakażeń układu moczowego; VI – profilaktyki szpitalnego zapalenia płuc; VII –
kontroli procedur dezynfekcji i sterylizacji; VIII – zasad
izolacji; IX – dokumentowania zakażeń szpitalnych. Kryteria główne były uzupełnione szczegółowymi, na które
składało się 83 wskaźniki odnoszące się do działań pielęgniarskich w zakresie profilaktyki zakażeń. Kryteria szczegółowe odnoszące się do profilaktyki zakażeń układu moczowego brzmiały m. in. następująco: „cewnikowanie pęcherza moczowego odbywa się z zachowaniem aseptyki”,
„najczęściej stosuje się cewniki z portem do pobierania
próbek moczu bez rozłączania układu”, „stosuje się najmniejszy rozmiar cewnika dostosowany do potrzeb pacjenta dla uniknięcia urazu cewki moczowej”, „pielęgniarka dba, aby nie doszło do zamknięcia drenu, zagięcia, przepełnienia zbiornika”. Każdemu z kryteriów przypisano
wagę punktową. Przy opracowywaniu „Kryteriów oceny
jakości opieki pielęgniarskiej w profilaktyce zakażeń szpitalnych” wzorowano się na narzędziu do oceny jakości
opieki pielęgniarskiej autorstwa Lenartowicz, nazwanego
przez autorkę BOHIPSZO.
Dodatkowe informacje o wielkości problemu szpitalnych zakażeń układu moczowego uzyskano z dokumentacji Zespołu ds. Kontroli Zakażeń Szpitalnych, tj. „Karty rejestracji zakażenia szpitalnego”, elektronicznej wersji
zgromadzonych danych o czynnikach ryzyka, wykonanych badaniach, stosowanej antybiotykoterapii. Pozostałą
wiedzę o pacjentach gromadzono na podstawie „Historii
Choroby” i „Historii Pielęgnowania”.
Obowiązująca w szpitalu procedura cewnikowania pacjenta została sprawdzona pod względem merytorycznym
i stanowiła podstawę do sprawdzenia poprawności jej stosowania na w/w oddziałach szpitala.
WYNIKI
W analizowanym 3-miesięcznym okresie prowadzenia
badań, zarejestrowano 41 przypadków zakażeń szpitalnych. Wśród nich 15 przypadków to zakażenia układu moczowego, co daje 36,6% ogółu zakażeń szpitalnych. Na
podstawie danych z „Rocznego raportu o zakażeniach
Nr 2 (39)/2012
zakładowych i drobnoustrojach alarmowych za 2008 rok”
odnotowano 56 przypadków ZUM, co stanowi 32,2%
wszystkich zakażeń.
Na I Oddziale Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii nie odnotowano w analizowanym okresie żadnego
przypadku ZUM. Spośród 102 pacjentów leczonych
w październiku 2008 r. na tym oddziale, 23 miało założony
cewnik do pęcherza moczowego (22%). W większości procedura ta dotyczyła kobiet (60,9%). Cewnik utrzymywany
był w pęcherzu moczowym od 1 do 13 dni, średnio 4,8 dnia
(SD=3). U jednej kobiety wystąpił obrzęk w okolicy cewki
moczowej w 4 dobie utrzymywania cewnika, u jednego
mężczyzny pojawił się wyciek obok cewnika w drugiej dobie po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego.
Nie odnotowano występowania gorączki. Nie pobierano
również moczu do badań bakteriologicznych. W listopadzie hospitalizowano 21 pacjentów z drenażem pęcherza
moczowego – głównie kobiety (85,7%). U żadnego z chorych z cewnikiem wprowadzonym do pęcherza nie występowały dolegliwości miejscowe związane z cewnikiem,
tj. pieczenie, obrzęk w okolicy cewki moczowej, ropny wyciek, wystąpiła natomiast gorączka powyżej 38°C u 2 kobiet (w 1. i w 4. dobie) i 2 mężczyzn (u obu w 3. dobie). Pobrano próbki moczu do badania bakteriologicznego, wynik – nie wyhodowano drobnoustrojów chorobotwórczych. Średni czas utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym wynosił 5,3 dnia (SD=3,6). W grudniu na oddziale założono cewnik do pęcherza moczowego 27 pacjentom
(51,9% kobiet i 48,1% mężczyzn). U obserwowanych pacjentów nie zarejestrowano miejscowych objawów stanu
zapalnego ani infekcji układu moczowego. Średni czas
utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym wynosił 4,2
dnia (SD=2,1). Na II Oddziale Chorób Wewnętrznych nie
odnotowano żadnego przypadku potwierdzonego mikrobiologicznie ZUM w omawianym okresie. W październiku
hospitalizowano 122 pacjentów, spośród których u 13 zastosowano cewnik (10,7%). Cewnikowanie głównie dotyczyło kobiet (76,9%). Obserwacja miejsca wprowadzenia
cewnika wykazała wystąpienie jednego przypadku parcia
na mocz w pierwszej dobie po wprowadzeniu cewnika,
jednego przypadku pieczenia w okolicy cewki moczowej
(w 3. dobie) i 2 – zaczerwienienia w tej okolicy (w 6. i 8. dobie). Nie zarejestrowano występowania gorączki i objawów zakażenia. Nie wykonywano badań bakteriologicznych. Średni czas utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym wynosił 7,3 dnia (SD=4,4).
W listopadzie założono na oddziale 19 cewników, tj.
u 19,8% ogółu pacjentów. Średni czas drenażu wyniósł 6,4
dnia (SD=3,7). U 5 kobiet pobrano mocz do badania
bakteriologicznego (u 4 w pierwszej dobie, u jednej –
w dwunastej), z czego nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia. W jednym przypadku nastąpił wyciek obok
cewnika (w 9. dobie).
W grudniu 2008 r. spośród 109 hospitalizowanych zaledwie 10 pacjentów (9,2%) miało wprowadzony cewnik do
pęcherza moczowego, głównie kobiety (80%). Średni czas
utrzymania cewnika w pęcherzu wynosił 5, 8 dnia
(SD=3,9), najdłużej 12. U 2 chorych wystąpiła gorączka
(w 2. i 10. dobie), a 3 pacjentom pobrano mocz do badania
bakteriologicznego, w tym dwojgu z gorączką. U jednego
37
Bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów a zakażenia dróg moczowych
pacjenta wystąpiło pieczenie (w 7. dobie), a u 3 zaczerwienienie okolicy cewki moczowej.
Wszyscy pacjenci hospitalizowani na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii mieli założony cewnik do
pęcherza moczowego, niektórzy byli cewnikowani kilkakrotnie z uwagi na długi czas przebywania na oddziale
i wymóg realizowanych procedur. Zarejestrowano w ciągu
trzech miesięcy obserwacji 8 przypadków ZUM na 25
hospitalizowanych w tym okresie (32%), 2 zakażenia –
w listopadzie, 6 – w grudniu, natomiast nie rejestrowano
ZUM w październiku. Stanowiło to 19,5% wszystkich szpitalnych ZUM.
W październiku 77,8% mężczyzn i 22,2% kobiet miało
założony cewnik. Nie obserwowano miejscowych objawów zapalnych, u 3 pacjentów występowała gorączka
(u dwóch w 1. dobie po wprowadzeniu cewnika, u trzeciego w 5. dobie). Średni czas utrzymania cewnika wynosił
8 dni (SD=3,8).
W listopadzie założono 11 cewników, w 7 przypadkach
pojawiła się gorączka (najczęściej w 3. dobie). Średni czas
utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym wyniósł
7,5 doby (SD=4,1).
Pacjenci, u których rozpoznano zakażenie szpitalne
w postaci zakażenia układu moczowego byli hospitalizowani z powodu zatrzymania krążenia, niewydolności serca i niewydolności oddechowej. Byli to chorzy uprzednio
hospitalizowani w innych oddziałach. Pierwszy z nich został przyjęty do szpitala z powodu udaru mózgu. Ogólny
czas pobytu w szpitalu wynosił 11 dni, z czego w OAiIT
5 dni. W badaniach mikrobiologicznych wyhodowano
Acinetobacter spp. w ilości 105 komórek/ 1 ml moczu, badanie zostało wykonane w 11. dobie od wprowadzenia cewnika do pęcherza. Zastosowano w leczeniu cefalosporynę
II generacji. U kolejnego chorego wyizolowano w posiewie
moczu Escherichia coli miano 106 CFU. Podjęto leczenie
cefalosporyną II generacji. Objawy zakażenia w postaci ropnego wycieku z cewki moczowej wystąpiły w 4. dobie,
w 5. dobie pojawiła się gorączka 38,5°C. Pacjent trafił do
oddziału z powodu urazów wielonarządowych odniesionych na skutek wypadku komunikacyjnego.
Do objawów pojawiających się w grudniu, przy 13 drenażach pęcherza należy zaliczyć: parcie na mocz, wyciek
obok cewnika, zaczerwienienie okolicy cewki moczowej.
Średnio przez 7 dni utrzymywano cewnik (SD=4,8).
W 8 przypadkach pojawiła się gorączka powyżej 38°C.
Wszystkim gorączkującym pacjentom pobrano próbki
moczu do badania mikrobiologicznego.
Spośród pacjentów OAiIT hospitalizowanych w grudniu, u których zdiagnozowano zakażenie układu moczowego najwcześniej infekcja rozwinęła się w 5. dobie u pacjenta z urazem śródczaszkowym. W obrazie klinicznym
zaobserwowano obrzęk i ropny wyciek z okolicy cewki
moczowej (4. doba) i gorączkę 39°C, natomiast w badaniu
mikrobiologiczny moczu wyhodowano Staphylococcus
koagulazo-ujemny – miano 106CFU. W terapii zaordynowano cefalosporynę III generacji. Ten sam drobnoustrój Staphylococcus koagulazo-ujemny (miano 105) wyizolowano w posiewie moczu u pacjenta hospitalizowanego z powodu urazu śródczaszkowego i niewydolności oddechowej. Objawy kliniczne występowały w 7. dobie od wprowadzenia cewnika do pęcherza moczowego. W leczeniu za-
38
stosowano fluorochinolon. U dwóch pacjentów wyhodowano Escherichia coli – w 6. i 7. dobie od wprowadzenia cewnika, w mianie odpowiednio 105 i 106 CFU. Podstawowy
powód hospitalizacji to: zatrzymanie krążenia, niewydolność oddechowa oraz niewydolność serca, udar mózgu.
W terapii zastosowano u pierwszego pacjenta aminoglikozyd; u drugiego – cefalosporynę III generacji.
Kolejne zakażenie układu moczowego zdiagnozowano
u pacjenta z niewydolnością oddechową leczonego w oddziale od 15 dni, w 5. dobie po ponownym cewnikowaniu
pęcherza moczowego. Wyizolowano Enterococcus spp. 105
CFU, objawy kliniczne to gorączka 390C. W terapii wprowadzono fluorochinolon. Wyhodowanie w posiewie moczu Pseudomonas aeruginosa – miano 107 CFU dotyczyło
pacjenta z niewydolnością serca, zatrzymaniem oddychania w trakcie zabiegu operacyjnego niedrożności jelit. Zastosowano karbapenem. Cewnik w pęcherzu moczowym
był utrzymywany przez 3 doby przed pobraniem próbki na
posiew.
Na Oddziale Rehabilitacyjnym w omawianym okresie
wystąpił jeden przypadek ZUM na 20 hospitalizowanych
pacjentów, co stanowiło 5% ogółu pacjentów oddziału
i 2,4% wszystkich zakażeń układu moczowego w szpitalu.
Zakażenie powyższe zarejestrowano w październiku. Wyizolowany w posiewie moczu drobnoustrój to Escherichia
coli 106 CFU, u pacjenta leczonego z powodu zawału mózgu i współistniejącego zapalenia pęcherza moczowego. Pacjent przebywał w oddziale od 10 dni, uprzednio był hospitalizowany 20 dni w oddziale neurologicznym. U pacjenta
okresowo wprowadzano cewnik do pęcherza moczowego,
zamiennie z użyciem pieluchomajtek. Zakażenie rozpoznano w 8. dobie zastosowania cewnika. W objawach klinicznych stwierdzono gorączkę 38,80C, ból w okolicy cewki, parcie na mocz, ropną wydzielinę w okolicy cewki moczowej. W antybiotykoterapii zastosowano amino glikozyd.
W pierwszym miesiącu obserwacji założono 11 cewników, w drugim – 10, w trzecim – 7. Średni czas utrzymania cewnika w pęcherzu wynosił odpowiednio: 9,7 doby
(SD=3,5); 9,6 (SD=1,9) oraz 7,7 doby (SD=3,5). W październiku wykonano 8 posiewów moczu, w listopadzie – 5,
w grudniu – 3. Najczęściej obserwowanymi objawami
w miejscu wprowadzenia cewnika były: pieczenie w okolicy cewki moczowej, zaczerwienienie w okolicy cewki, tkliwość okolicy nadłonowej, swędzenie okolicy cewki i wyciek obok cewnika.
DYSKUSJA
Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych
chorób. Według amerykańskich danych objawy tej choroby są przyczyną około 5–6% wszystkich zgłoszeń do lekarza pierwszego kontaktu [4].
Każdy szpital ma obowiązek zapewnić pacjentom bezpieczeństwo oraz właściwy poziom usług na każdym etapie hospitalizacji, czyli podczas diagnozowania, pielęgnowania, leczenia oraz rehabilitacji. Aby upewnić się, że dana
placówka spełnia oczekiwania pacjenta, opracowano
wskaźniki pomiaru, dzięki którym możliwe jest monitorowanie jakości usług w zakładach opieki zdrowotnej w celu
zarządzania.
Pielęgniarstwo XXI wieku
Agnieszka Maria Dziewa, Anna Ksykiewicz-Dorota
Europejskie Centrum ds. Kontroli i Zapobiegania Chorób oceniło, że średnio zakażenia związane z opieką zdrowotną występują u jednego z dwudziestu hospitalizowanych pacjentów, czyli u 4,1 mln pacjentów rocznie w UE,
i że zakażenia takie powodują 37 tys. przypadków śmiertelnych rocznie. W celu realizacji zadań w zakresie bezpieczeństwa pacjentów, w tym profilaktyki i kontroli zakażeń
związanych z opieką zdrowotną, państwa członkowskie
zdecydowały się przyjąć kompleksowe podejście, uwzględniając jednocześnie najistotniejsze elementy mające realny
wpływ na częstość występowania zdarzeń niepożądanych
i obciążenie nimi wywołane [4].
Zapewnienie bezpieczeństwa hospitalizowanych pacjentów jest jednym z czynników dobrej jakości opieki.
Dotyczy to zapobiegania występowaniu zakażeń szpitalnych. Szpitalne zakażenia układu moczowego (ZUM)
związane są najczęściej z założeniem cewnika do pęcherza
moczowego i stanowią około 30–40% wszystkich zakażeń
szpitalnych. U około 3% spośród tak zakażonych chorych
rozwija się posocznica (urosepsa). Wobec powyższego najlepszą metodą zapobiegania szpitalnym zakażeniom
układu moczowego jest unikanie lub ograniczenie cewnikowania pęcherza moczowego [4, 5].
Spośród wszystkich pacjentów hospitalizowanych
w analizowanym okresie w poszczególnych oddziałach
33–100% miało wprowadzony cewnik do pęcherza moczowego, z czego u 4–32% tych pacjentów wystąpiło zakażenie, co potwierdza wielkość problemu występowania zakażeń szpitalnych w omawianym obszarze, a jakość realizowanych procedur w odniesieniu do zbiegów związanych
z cewnikowaniem pęcherza moczowego bezspornie wpływa na bezpieczeństwo pobytu pacjenta w szpitalu oraz ryzyko pojawienia się powikłań.
Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z czasem pozostawania cewnika w pęcherzu moczowym. Ocenia się, że objawy ZUM występują u około 50% chorych po 10 dniach
i u około 90% chorych po 30 dniach cewnikowania pęcherza moczowego [4]. Uzyskane przez autorów niniejszego
artykułu wyniki pozwalają stwierdzić, iż utrzymanie cewnika w pęcherzu moczowym przez 5–7 dni nie powodowało wystąpienia ZUM. Cewnikowanie dłuższe niż tydzień było powodem 5–30% ZUM w zależności od typu
oddział.
W razie konieczności długotrwałego utrzymywania cewnika w pęcherzu wymagane jest stosowanie sterylnych,
zamkniętych układów drenażu moczu, zakładanych w warunkach aseptycznych oraz zapewnienie ciągłego, swobodnego odpływu moczu z cewnika i regularne opróżnianie zbiornika. Zastosowanie zamkniętego układu drenażu
moczu było jednym z najważniejszych osiągnięć w zapobieganiu rozwojowi ZUM u chorych z cewnikami założonymi do pęcherza moczowego. Zmniejszenie częstości
rozwoju zakażeń u tych chorych obserwowano także dzięki zastosowaniu cewników pokrytych substancjami
przeciwbakteryjnymi w tym związkami srebra [6].
Profilaktyka zakażeń dróg moczowych powinna obejmować perfekcyjną i aseptyczną technikę cewnikowania
oraz utrzymywanie w czystości ujścia cewki moczowej [7,
8, 9].
Cewka moczowa nie jest jałowa i w warunkach fizjologicznych jest siedliskiem różnych drobnoustrojów, które
Nr 2 (39)/2012
szczególnie u osoby z upośledzoną odpornością, po przedostaniu się do pęcherza moczowego stają się uropatogenne. Stąd nawet najdokładniejsze przestrzeganie zasad aseptyki podczas zakładania cewnika nie zapobiega mechanicznemu wprowadzeniu bakterii umiejscowionych w cewce moczowej do pęcherza moczowego. Z drugiej strony
pozostający w pęcherzu cewnik, podobnie jak cewnik
w żyle obwodowej lub centralnej, stanowi przerwanie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu. Bakterie
mogą przedostać się do pęcherza zarówno po wewnętrznych, jak i zewnętrznych ściankach cewnika. Przed inwazją drobnoustrojów patogennych nie chroni ani strumień moczu (nieobecny po stronie zewnętrznej cewnika),
ani uszkodzona mechanicznie błona śluzowa cewki moczowej [2, 4].
Poważnym czynnikiem sprzyjającym zakażeniom
odcewnikowym jest tworzenie biofilmu, cienkiej warstwy
komórek na powierzchni cewnika połączonych śluzem.
Biofilm chroni bakterie przed penetracją przeciwciał i antybiotyków stwarzając równocześnie doskonałe warunki
do stałego rozwoju bakterii pod jego powierzchnią. Odrywające się fragmenty biofilmu mogą stanowić przyczynę
miejscowych i odległych zakażeń odcewnikowych [10].
Nowoczesne urządzenia do pomiaru diurezy godzinowej są wyposażone w worki do zbiórki moczu bezpośrednio do nich przymocowane. Zapewniają one zbiórkę moczu i pomiar w systemie zamkniętym. Drenaż w systemie
zamkniętym jest najlepszą ochroną przed ZUM podczas
cewnikowania [11].
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjenta obejmuje
działania o szerokim zakresie i jest jednym z priorytetów
w odniesieniu do jakości opieki zdrowotnej. Obok dostępności usług, problem jakości oraz bezpieczeństwa świadczonych usług staje się najbardziej podstawowym dla funkcjonowania współczesnej opieki zdrowotnej, a w szczególności dla jej głównych świadczeniodawców, czyli
zakładów opieki zdrowotnej. Jakość usług medycznych
jest nierozerwalnie związana ze standardami medycznymi.
Skutkiem zaniedbań w tej dziedzinie są zbyt częste i niebezpieczne zakażenia szpitalne.
Badania przeprowadzone przez Frimodt-Mollera miały
za zadanie ocenę jakości urządzeń w systemie zamkniętym, w których zastosowano bulion Mueller-Hinton (płyn
przypominający mocz) i skażono go Pseudomonas aeruginosa. Testowane urządzenia do pomiaru godzinowej
zbiórki moczu (GZM) różniły się sposobem opróżniania
systemu. W związku z tym część systemów ulegała skażeniu już w drugim dniu (boczne opróżnianie), czwartym
(boczne opróżnianie) lub siódmym (opróżnianie do dołu)
[12]. Obecność urządzeń do zbiórki moczu czy urządzeń
do pomiaru diurezy godzinowej w retrospektywnych badaniach Platta i wsp. ukazała możliwość redukcji zakażeń
dróg moczowych [13]. Zostało to również potwierdzone
w prospektywnych badaniach klinicznych Blenkhama
i wsp. [14].
Platt i współpracownicy wykazują, że utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym – nawet przy powszechnie
stosowanym zamkniętym systemie odpływu moczu – powoduje codzienną częstość pojawiania się bakterii w moczu u 3–10% chorych. W rezultacie 100% chorych z cewnikiem utrzymywanym w pęcherzu przez miesiąc wykazuje
39
Bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów a zakażenia dróg moczowych
bakteriurię [13]. Stąd też stanowi to argument, aby u chorych leczonych chirurgicznie cewnikowanie pęcherza moczowego ograniczyć do bezwzględnych wskazań oraz możliwie wcześnie dążyć do usunięcia cewnika, gdy został
wprowadzony.
W badaniach prowadzonych we Włoszech w latach
2007–2010 spośród 321 pacjentów, u których zdiagnozowano różne rodzaje infekcji, aż 63% dotyczyło zakażenia
układu moczowego. W 35 prezentowanych przypadkach
zarejestrowano wystąpienie sepsy [15].
Profilaktyka ZUM u chorych wymagających cewnikowania pęcherza moczowego obejmuje: maksymalne ograniczenie czasu utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym, przeprowadzenie cewnikowania aseptycznie, stosowanie sterylnych zamkniętych systemów drenażu, zapewnienie swobodnego odpływu moczu z pęcherza i regularne
opróżnianie zbiornika moczu, wymianę cewnika, gdy pojawi się jego niedrożność lub obecność złogów, stosowanie
zasad aseptyki przy nakłuciu drenu w celu aspiracji próbki
moczu lub przy bezigłowym porcie, oddzielanie chorych
z wprowadzonym do pęcherza cewnikiem od pacjentów
z infekcją i zapewnienie im maksymalnego bezpieczeństwa
w opiece [16].
Bezpieczeństwo pacjentów jest jednym z priorytetów
w odniesieniu do jakości opieki zdrowotnej i jakości w pielęgniarstwie. Poprawa bezpieczeństwa pacjentów obejmuje działania o wszechstronnym zakresie, dotyczące rekrutacji i szkoleń pracowników sektora opieki zdrowotnej,
poprawy realizacji obowiązków zawodowych, przestrzegania zasad bezpieczeństwa i higieny oraz zarządzania ryzykiem, łącznie z kontrolą zakażeń, bezpiecznego stosowania
leków, bezpieczeństwa wyposażenia, bezpiecznych praktyk klinicznych, bezpieczeństwa środowiska, w którym
świadczona jest opieka oraz zgromadzenia zintegrowanego kompendium wiedzy naukowej zorientowanego na
bezpieczeństwo pacjentów oraz infrastruktury w celu
wsparcia jego rozwoju.
Ishihara ze współpracownikami z Medical Center Hospital w Sukubie w Japonii dowiódł na 29 konferencji
American Professionals for Infection Control w stanie
Tennessi w USA w maju 2002 r, że dzięki połączeniu
bieżącego dokształcania z kontrolą realizacji celów
kształcenia przy łóżku pacjenta, przy aparaturze do sztucznego odprowadzania moczu i przy obsłudze zamkniętych
układów drenażu moczu można osiągnąć znaczne zmniejszenie liczby zakażeń dróg moczowych związanych ze stosowaniem cewników z poziomu 8,36 przypadków na 1000
osobodni do poziomu 0 przypadków zakażenia na 1000
osobodni [17].
W badaniach przeprowadzonych przez International
Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)
w szpitalach 40 miast w 15 krajach na całym świecie dotyczących wprowadzenia multidyscyplinarnej strategii
kontroli zakażeń zajęto się redukcją zakażeń w odniesieniu
do zakażeń związanych z wprowadzeniem cewnika do
dróg moczowych. Działanie ukierunkowane było edukację
pracowników i kontrolę procedur medycznych w oddziałach intensywnej terapii dla dorosłych. Analiza wyników wykazała, że na ponad 250 000 dni cewnikowania pęcherza moczowego, na skutek wprowadzenia stosownych
40
proceduralnych interwencji, uzyskano 37% redukcję zakażeń dróg moczowych związanych z obecnością cewnika –
z 7,86 na 1000 dni utrzymania cewnika do 4,95 [18]. Natomiast wyniki uzyskane przez tą samą grupę badaczy w latach 2004–2009 w 422 oddziałach intensywnej terapii wykazały, że częstość występowania zakażeń dróg moczowych wynosi od 6,3 do 3,3 na 1000 dni cewnikowania [19].
Badania prowadzone w Wielkiej Brytani wykazały, że
zakażenia dróg moczowych u hospitalizowanych pacjentów stanowią duży odsetek ogółu zakażeń szpitalnych,
a wprowadzenie i kontrola zasad profilaktyki skutecznie
wpływają na ich redukcję. Ponad 30% czynników ryzyka
zidentyfikowano na podstawie systematycznego przeglądu
dokumentacji [20].
Stworzenie bezpiecznego systemu opieki opiera się na
gromadzeniu danych oraz dokonywaniu analizy zebranych informacji. Zidentyfikowanie problemu wymaga
przekazania informacji zwrotnej w celu przemodelowania
systemu tam, gdzie zidentyfikowano problem. Konieczne
jest także wytworzenie świadomości i zrozumienia znaczenia bezpiecznej opieki zdrowotnej. Sprostanie wyzwaniu
zapewnienia bezpieczeństwa pacjentom nie będzie łatwe.
Procesy opieki, technologie, potrzeby pacjentów oraz odpowiedzi na interwencje terapeutyczne i organizacyjne są
bowiem złożone. Nadzieje i wyzwania odnośnie do poprawy jakości oraz bezpieczeństwa w opiece zdrowotnej są
ogromne, ale większość z nich wymaga celowego przekształcenia organizacji i procesów opieki zdrowotnej.
WNIOSKI
1. Jednym z najistotniejszych elementów profilaktyki
ZUM jest ograniczenie cewnikowania pęcherza moczowego tylko do bezwzględnych wskazań.
2. Pacjenci obarczeni wieloma czynnikami ryzyka, z urazem wielonarządowym, niewydolnością krążeniowo-oddechową, z założonym na stałe cewnikiem do pęcherza moczowego częściej zapadają na szpitalne zakażenie układu moczowego.
3. Stosowanie procedur związanych z zakładaniem i utrzymaniem cewników w pęcherzu moczowym, a więc bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki,
rzetelnie prowadzona obserwacja, prawidłowo prowadzona dokumentacja pielęgniarska i jednolite postępowanie z zastosowaniem właściwych standardów powoduje zmniejszenie liczby zakażeń, a tym samym zwiększa bezpieczeństwo hospitalizowanych pacjentów.
PIŚMIENNICTWO
1. Rahn D.D. Urinary tract infections: contemporary manage ment. Urol. Nurs. 2008; 28:
333–41.
2. Kupilas A. Zakażenia układu moczowego. Przeg. Urol. 2006; 38: 42–9.
3. Le nartowicz H. Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie. Warszawa: Centrum Edukacji Medycznej; 1998.
4. Duława J., Ramos P. Proble my zakażeń układu moczowego u hospitalizowanych pacjentów.
Zakażenia. 2006; 6(5): 26–29.
5. Djordjević Z, Ilić M. Urinary tract nosocomial infe ctions at the Clinical Centre in Kraguje vac.
Srp Arh Celok Lek. 140(3–4): 184-90.
6. Saint S., Elmore J.G., Sullivan S.D. et all. The efficiacy of silver allom-coated urinary catheters
in preventing urinary tract infection: a meta analysis. Am. J. Med. 1998; 105: 236–41.
7. Bartoszewicz M., Sobania M. Procedury postępowania pielęgniarskie go zapobiegające
odcewnikowym zakażeniom dróg moczowych u hospitalizowanych pacjentów. Materiały
Pielęgniarstwo XXI wieku
Agnieszka Maria Dziewa, Anna Ksykiewicz-Dorota
Konferencyjne IX Zjazdu Polskie go Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych Wisła
24–26 kwietnia 2006. Pielęgniarka Epidemiologiczna Informator. 2006; 2(25): 14.
8. Kanj S., Kanafani Z., Sidani N. et all. International nosocomial infection control consortium
findings of device-associated infections rate in an intensive care unit of a lebanese university hospital. J. Glob. Infect. Dis. 2012;4(1): 15–21.
9. Bernard M.S., Hunter K.F., Moore K.N. A review of strategies to decrease the duration of indwelling urethral catheters and potentially reduce the incidence of cathe ter-associated urinary tract infections. Urol Nurs. 2012; 32(1): 29–37.
10. Fleischer M., Bober-Gheek J. Podstawy pielęgniarstwa epide miologicznego. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban Partner; 2006.
11. Weber D.J., Sickbert-Bennett E.E., Gould C.V. et all. Incidence of catheter-associated and
non-catheter-associated urinary tract infections in a healthcare system. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2011; 32(8): 822–3.
12. Frimodt-Moller N., Cameliussen L. Test in vitro różnych zestawów do godzinowej zbiórki
moczu na eksperymentalnym modelu drenażu pęcherza: skuteczność zapobie gania wstępującej kontaminacji zależy od konstrukcji zestawu. Zakaże nia. 2007; 3: 111–116.
13. Platt R., Polk B.F., Murdoch B. Risk factors for nosocomial urinary tract infection. Am. J. of
Epidem. 1986; 14: 977.
14. Blenkham J.J. Prevention of bacteriuria during urinary catherisation of patients in an intensive care unit: evaluation of the Ureofix 500 closed drainage system. J. of Hosp. Infec. 1985;
6(2): 187–91.
15. Vittori M., D’Addessi A., Sasso F., et all. Microbiological follow-up of nosocomial infections in
a single urological center. Urologia. 2012; 26: 304–10.
16. Tambyah P.A., Oon J. Catheter-associated urinary tract infection. Curr Opin Infect Dis. 2012;
25(4): 365-70.
17. Ishihara K. The urinary tract infection. Intern. J. Dent. Hyg. 2003; 5: 69–74.
18. Rosenthal V.D., Todi S.K., Alvarez-Moreno C. et all. Impact of a multidimensional infection
control strategy on cathe ter-associated urinary tract infection rates in the adult intensive
care units of 15 de veloping countries: findings of the International Nosocomial Infection
Control Consortium (INICC). Infection. 2012; 19: 376–84.
19. Rosenthal V.D., Bijie H., Maki D.G. et all. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004–2009. Am J Infect Control.
2012;40(5): 396–407.
20. King C., Garcia Alvarez L., Holmes A. et all. Risk factors for healthcare-associated urinary
tract infection and their applications in surveillance using hospital administrative data:
a systematic re view. J Hosp Infect. 2012; 15: 156–60.
Praca przyjęta do druku: 13.04.2012
Praca zaakceptowana do druku: 01.07.2012
Nr 2 (39)/2012
41