tutaj - Politechnika Wrocławska

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
WNIOSEK O UDZIAŁ W 2-DNIOWEJ WYCIECZCE DO ZAGRANICZNEJ FIRMY PRZEMYSŁOWEJ
Nr albumu
Nazwa kursu
Rok akademicki
2-dniowa wycieczka do
zagranicznej firmy przemysłowej
PHOENIX – Bad Pyrmont
2012/2013
(semestr zimowy)
PESEL
Wydział MECHANICZNY
Kierunek AUTOMATYKA I ROBOTYKA
Nazwisko i imię studenta**
Data i podpis studenta: ..........................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97r. o Ochronie danych osobowych Dz.U.97 Nr 133 poz. 883.Oświadczam,
iż zostałem poinformowany o nazwie i siedzibie administratora danych osobowych, celu zbierania danych oraz prawie dostępu do treści moich danych i ich
poprawiania.
Data i podpis studenta: ..........................................................................
Adnotacje Dziekana
Data przyjęcia wniosku .................................
Podpis osoby przyjmującej wniosek ……………………………………..