43. Wniosek o przydział mieszkania
Transkrypt
43. Wniosek o przydział mieszkania
Data (imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres zameldowania) Burmistrz Dzierzgonia Plac Wolności 1 82-440 Dzierzgoń (adres zamieszkiwania) Wniosek o przydział mieszkania Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy Dochód brutto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Krótkie umotywowanie składanego wniosku: 1. Kto jest głównym najemcą lokalu lub właścicielem, z którego wnioskodawca ubiega się o lokal komunalny - podać stopień pokrewieństwa: 2. Lokal mieszkalny z którego ubiegam się o mieszkanie jest lokalem: komunalnym, służbowym, spółdzielczym, własnościowym, domek jednorodzinny. 3. Mieszkanie z którego ubiegam się o lokal komunalny: a) położony jest w budynku mieszkalnym, przeznaczonym do rozbiórki, pod inwestycje, b) składa się pokoi, o powierzchni każdego pokoju: z 1 m2, 2 m2, 3 m2, 4 m2, 5 pow. mieszkalna pow. użytkowa - m2, 4. Potwierdzenie powierzchni przez zarządcę budynku (ZBADM, Spółdzielnię Mieszkaniową, prywatnego właściciela): (podpis/pieczątka zarządcy budynku) 5. Mieszkanie jest zajmowane: a) samodzielnie, b) wspólnie z następującymi osobami: Lp. Imię i nazwisko Powierzchnia zajmowanego pokoju Stosunek pokrewieństwa do wnioskodawcy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 6. Potwierdzenie zameldowania w/w osób- Urząd Miejski, Ewidencja Ludności, pok. 17 7. Podpis składającego wniosek: 8. Sposób załatwienia wniosku po opinii Komisji: 9. Jeśli wstępna opinia jest pozytywna, to końcowe rozpatrzenie wniosku jest: