Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej

Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej

-
Dziennik Ustaw Nr 220
13099
Po2.1306
-
Zalqcznik nr
WZOR
(izgSd
,.A" wvpelnia osotra dokonuj4ca zgloszcnia/Section A to
be complctcd by thc applicant
ZGI,O SZEN I E WY.I A ZDIJ P OZ A GR ANI C E P.ZF,CZY PO SP O LITE.I PO L S KI E J /
NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUtsLIC OF POLAND
I. NI,IN{E,R PT,SEI, (() II-,E ZOS'}TI, NADANY)/PESIi]I., NI.]I\{BIi]R (IF I'I'WAS ISSI.IED)
2. NAZWISKO/SLIRNANIE
3. il\I
I
[ ( ]l!fl ONA)/N.,\ME
(NA NtES)
4. DATA TTRODZENIA (dd/rnm,/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mn/y111)
ttr m rT-[l
5. I\TIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH
6. KRAJ LiRODZENIA/COLINTRY OF BIRTH
7. ADITES MIEJSCA
I'OB}TTI STALEGO-/ADDRESS OF THE PLACE OF PERI\{ANENT RES^IDENCE*
KOD POCZTO}V\'/POST,.\ I,, CODE,
TT-l I_T_TI
ttrt
iv(rE"rsc0wosc - I)ZI
(;
f. l.N
lcA/(.
11'Y
t\IIN,{/COMl\{tn\iE
- ( ll1'\'
I)lS'l'R lc',l'
\\,OJEW6DZT\\/ON'O IvODESH
TP
I II-I(--A/STREET
NI.rN{ER LOKA
8. ADI{ES MIE.ISCA POBY'I'Ii C'Z.{SOWE(iO*/ADDIIESS OF 1'TIE PLACE OF
KOI) PO('Z'l-OlV\'/l'OSl rl 1.. (:OI)E
m rrn
TEIIfl'OIIARY TTESIDENCEI
Lll/TI-AT \r't,iMBEIl
7
-
Dziennik Ustaw Nr 220
MIEJSCOVyOSC _ DZIELNIC:Ai
13100
CIT}'- CITY DISTRICT
WOJEW6DZTWONIOIVOD
cNIIti,{/(. olv{\,t IrNE
TII,,I CA/STR
Poz. 1 306
-
ESH IP
E},7
9. ROI)i..{.) WYJAZDI j**/
PTJRPOSE OF' JOLIRN}"I'**
N..\ POB\"!'
NA Or(RriS DT.UZSZY Nrz
6 r\{flisr8c\7
troR i!IOI{E TI{,A.N 6 \,tON'I'|IS
S'lAl',l',/lo
s
l'AY
PIiRNIANEN'I'I,,Y
T
trwAGA!!!
ZGI-OSZENIE WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Z ZAIVIIAREI,I POBYTU STALEGO SKI.ITKUJE
WYi\IELDOIVAI'{IEIVI Z },IIEJSCA POBI"TU STALEGO I CZASO\YEGO
NOTE!!I
NOTIFICATION OF LEA\:ING THE TERRITORI'OF THE REPUBLIC OF POI-ANDWITH A PURPOSE OF PER}{.{NENT STAY
ITESTILTS IN THE DELETION OF PERiVAN-ENT.{]\'D T[I!IPOR4.[iY ITESIDENCE
IO.
PRZETVIDINVANI'OI{RES POBYTTT POZA GR,{NICA]VII RZECZYPOSPOLITEJ I'OLSI(IEJ***/EXPECTED PERIOD OF STA Y
0tl'l"sl DIi'l'HE REPLJIil-l(: oF POl-AND***
D(]n'o
I I. KRA.I \\:YJAZDU/COTINTRY OF DESTINATION
12.
DAT.I WYJAZIIU (dd/mrn/rrrr)/DATE OF DEP.,TRTURE (dd/ntm/1111)
m tI
13.
N'\ZWISKO I
Il\ll[
Tl-fl-l
PEI;NOIIIOCNIKT\****/StrRNr\M[, AND F[rST NAME O]-'t[lE pR0x\r****
Stwierdzunr wiarygodnoS( powyZszych dan-vch/I hcreby certifl' that the abovc infornratio[ is (ruc and correct
(rvlasnorgczny. cz,\,telnl, podpis osob-v- zglaszajtpe,i )/
(lrandrvritten legible signature of the applicant)
(m iejscorvoSc. datay(place, date)
POI,ICZENI E/INSTRTi('TION
Zgloszenie nale2y rvypclnid rv igz.vku polskirn, komputerowo (nrflsz)'norvo) lub pismem odrpczn;*m. kolorem n icbicskim I ub c z:rnym,
drukorvanymiliteranri./Contplctclheapplicationtormin
Polishbytyping(printing)orin handwriting,in blue orblackusingcapital
lctters.
+ W prz;.-padk'u braku nrielsca pohytu pozostau,ia si pusle pole /[f there is no place ol"stay. leitve the bor blank
+* Wlirscirve zaznac'tSc znakienr X /Mark the applicatrlc ansrver rvith X
+t* Wypelnic w pr4,padku zgloszenia ullazclu na pob-v-t czasor,rry.lConrplete in the case of a notitic&Iion olleaving the country fbr telnporary sta'I-.
*r** Wy1:elnic rv przypadku Eykon).w"nia oborvi4zku meldunkowego przez pelnonrocnika.iComplete if the regisrratron Iequirenlent is perfbnned
b,v a prox_v.
CzgS6,.B" u'vpchia urzgdnik/Section B to be completed by an oflicial
Pr4lqto zgloszerrie uljazdu poza granicrr Rzeczypospolitcj PolskiejlThe notitication ofleaving the territory of the Republic ofPoland is hereby
accepted
(nriejscorvoSc. data)/(place. date)
(pieczgc i podlris urz4dnika przf inruj4cego zgloszenie)/
(seal and signature olthe official occepting the notification <l1'
leaving the territory ol the t{epublic of Poland)