protokół realizacji zadania

Załącznik nr 5
do Ogłoszenia o naborze wniosków o udzielanie dotacji celowej z
budżetu Gminy Wrocław na zadania służące ochronie powietrza polegające
na trwałej zmianie ogrzewania węglowego na proekologiczne
PROTOKÓŁ REALIZACJI ZADANIA
do rozliczenia inwestycji dotowanej na podstawie umowy WSR-F/NE/
/2015
I. Likwidacja ogrzewania węglowego
Inwestor: nazwisko i imię ............................................................................................
adres inwestycji: ........................................................................................................
1. Zlikwidowane węglowe źródła ciepła:
1) piece kaflowe: wyburzone szt. ......, odłączone od przewodu kominowego szt. .........
2) kuchnia węglowa szt. .......,
3) piec etażowy szt. ........,
4) inne: ..............................................................................................................
2. Data likwidacji ....................................................
3. Przewody kominowe, od których odłączono węglowe źródła ciepła:
1) zamurowano szt. ........
2) wykorzystano do odprowadzenia spalin z kotła gazowego szt. ........
3) wykorzystano do celów wentylacyjnych szt. .......
4) ....................................................................................................................
4. Potwierdzenie dokonania likwidacji:
.....................................
......................................................
.....................................
pieczątka i podpis wykonawcy
pieczątka i podpis kierownika budowy/robót
pieczątka i podpis kominiarza
......................................
podpis inwestora