Skierowanie na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej

Skierowanie na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej

']LHQQLN8VWDZ
±±
3R]
=DáąF]QLNQU
WZÓR
««««««««««««««
SLHF]ĊüSRGPLRWXZ\NRQXMąFHJR
G]LDáDOQRĞüOHF]QLF]ą
6NLHURZDQLHQDEDGDQLDZ]ZLą]NX]SRGHMU]HQLHPFKRURE\]DZRGRZHM
GR««««««««««««««««««««««««««««««««««
QD]ZDLDGUHVMHGQRVWNLRU]HF]QLF]HM
: ]ZLą]NX ] SRGHMU]HQLHP FKRURE\ ]DZRGRZHM SURV]Ċ R SU]HSURZDG]HQLH EDGDĔ L Z\GDQLH RU]HF]HQLD
RUR]SR]QDQLXFKRURE\]DZRGRZHMDOERREUDNXSRGVWDZGRMHMUR]SR]QDQLDXRVRE\
,PLĊLQD]ZLVNR
'DWDLPLHMVFHXURG]HQLD
$GUHV]DPLHV]NDQLD
1XPHUHZLGHQF\MQ\3(6(/RLOHSRVLDGD
$NWXDOQDV\WXDFMD]DZRGRZDSUDFRZQLNHPHU\WUHQFLVWDEH]URERWQ\
,QQDIRUPDZ\NRQ\ZDQLDSUDF\«««««««««««««««««««««««««««
$NWXDOQ\SUDFRGDZFDGRW\F]\SUDFRZQLND
3HáQDQD]ZD
$GUHV
1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21«««««««««««««««««««««
']LHQQLN8VWDZ
3R]
±±
:\ZLDG]DZRGRZ\
2NUHV\
]DWUXGQLHQLD
RG±GR
&KDUDNWHU\VW\NDQDUDĪHQLD
6WDQRZLVNRSUDF\
3UDFRGDZFD
F]\QQLNLV]NRGOLZHXFLąĪOLZH
3HáQD QD]ZD FKRURE\ ]DZRGRZHM NWyUHM GRW\F]\ SRGHMU]HQLH ««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
3R]\FMDZZ\ND]LHFKRUyE]DZRGRZ\FKRNUHĞORQ\PZSU]HSLVDFKZVSUDZLHFKRUyE]DZRGRZ\FK
Z\GDQ\FKQDSRGVWDZLHDUW†SNW±L†XVWDZ\]GQLDF]HUZFDU±.RGHNVSUDF\
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
&]\QQLNLQDUDĪHQLD]DZRGRZHJRNWyUHZVND]XMHVLĊMDNRSU]\F]\QĊFKRURE\]DZRGRZHM
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
2NUHV QDUDĪHQLD ]DZRGRZHJR QD F]\QQLNL NWyUH ZVND]XMH VLĊ MDNR SU]\F]\QĊ FKRURE\ ]DZRGRZHM
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
0LHMVFH ]DWUXGQLHQLD OXE Z\NRQ\ZDQLD SUDF\ ] NWyU\P ZLąĪH VLĊ SRGHMU]HQLH FKRURE\ ]DZRGRZHM
EĊGąFHSRZRGHP]JáRV]HQLDSRGHMU]HQLDFKRURE\]DZRGRZHM
3HáQDQD]ZD«««««««««««««««
««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
$GUHV««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««
1XPHULGHQW\ILNDF\MQ\5(*21«««««««««««««««««««««««««««
6WDQRZLVNRSUDF\Z\G]LDáRGG]LDá
']LHQQLN8VWDZ
3R]
±±
&KDUDNWHU\VW\ND Z\NRQ\ZDQHM SUDF\ URG]DM Z\NRQ\ZDQ\FK F]\QQRĞFL «««««««««««
««««««««««
'DWD««««««
«
SRGSLVLSLHF]ĊüOHNDU]DOXEOHNDU]DGHQW\VW\
=DáąF]QLNL
'RNXPHQWDFMDEDGDĔSURILODNW\F]Q\FK
:\QLNLEDGDĔGRGDWNRZ\FK
:\QLNLNRQVXOWDFMLVSHFMDOLVW\F]Q\FK
.DUWDRFHQ\QDUDĪHQLD]DZRGRZHJRZ]ZLą]NX]SRGHMU]HQLHPFKRURE\]DZRGRZHM
BBBBBBBBBBBB
1LHSRWU]HEQHVNUHĞOLü
:SU]\SDGNXEUDNXV]F]HJyáRZ\FKGDQ\FKWDEHOĊZ\SHáQLüQDSRGVWDZLHLQIRUPDFMLX]\VNDQ\FKRG
RVRE\NWyUHMGRW\F]\SRVWĊSRZDQLHZVSUDZLHFKRURE\]DZRGRZHM