WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH z operatu ewidencji

Ostrzeszów, ………….……………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………………………….
(NIP, REGON firmy)
…………………………………………………….
(adres zamieszkania lub siedziba firmy)
…………………………………………………….
(telefon kontaktowy)
STAROSTA OSTRZESZOWSKI
Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
i Gospodarki Nieruchomościami
ul. Zamkowa 31
63-500 Ostrzeszów
…………………………………………………….
(adres email, w przypadku zainteresowania otrzymaniem
informacji o przygotowaniu dokumentów)
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
z operatu ewidencji gruntów i budynków
1. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych. *
UWAGA! Dane osobowe właścicieli/władających podlegają ochronie ustawowej na podstawie ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.). Uzyskanie
tych danych przez podmioty nie będące właścicielami/władającymi nieruchomością wymaga podania interesu
prawnego.
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych.
…………………………………………………………………............................................................
................................................................................................................................................................
3. Zakres żądanych informacji ze zbioru danych operatu ewidencji gruntów budynków**.
a)
b)
c)
d)
e)
wypis i wyrys z operatu ewidencji gruntów,
wypis z rejestru gruntów,
wypis z rejestru gruntów/ budynków/ lokali o niepełnej treści,
wgląd do dokumentacji,
mapa ……………………………………………………………..
4. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych.
Nazwa gminy …………………………………………………………………………………………
Nazwa/Numer obrębu (miejscowość) ………………………………………………………………...
Nr działki ……………………………………………………………………………………………..
Nr arkusza mapy ………………….…………………………………………………………………..
Numer księgi wieczystej ……………………………………………………………………………..
________________________________________________________________________
* wypełnić w przypadku występowania o udostępnienie danych zawierających dane osobowe.
** zakreślić odpowiednie.
.............................................................
(czytelny podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)