Załącznik nr 4 do SIWZ wykaz dostaw

Załącznik nr 4 do SIWZ
..................................................
(Pieczęć firmowa wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonywanych, głównych dostaw, w okresie ostatnich trzech lat przed
upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest
krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat
wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane,
Przedmiot dostawy
Wartość
dostawy
Termin
wykonania
dostawy
Zamawiający
Do powyższego wykazu należy załączyć dowody, czy zostały wykonane lub są
wykonywane należycie.
Miejscowość ................................... dnia .............. 2014 roku.
...........................................................................
(pieczęć i podpis osoby uprawnionej
do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)