Oświadczenie o odwołaniu zgody na przetwarzanie danych

………………………….
(miejscowość, data)
………………………………......
…..............................................
.................................................
.................................................
(imię, nazwisko, adres)
Oświadczenie
o odwołaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Ja niżej podpisany/podpisana oświadczam, że odwołuję swoją zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych w celu zbierania, utrwalania, przechowywania, opracowywania, zmieniania,
udostępniania i usuwania, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2002r. Nr.
101, poz.926).
…………………………
(podpis czytelny)