Dane dodatkowe kandydata: Drugie imię

Załącznik nr 1
do zgłoszenia/wniosku o przyjęcie do szkoły
Gimnazjum im. Konstytucji 3 Maja w Śmiglu
Dane dodatkowe kandydata:
Drugie imię ………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce urodzenia …………………………………………………………………………………………………………...
Nazwa i adres szkoły podstawowej ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Proszę
o
dostosowanie
wymagań
edukacyjnych
(jeśli
dotyczy)
do indywidualnych potrzeb na podstawie załączonych dokumentów (proszę
wstawić krzyżyk w odpowiedniej rubryce):

– orzeczenia o potrzebie nauczania indywidualnego;

– orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego;

– zaświadczenia potwierdzającego występowanie dysfunkcji wydane przez lekarza;

– orzeczenia o stopniu niepełnosprawności wydane przez lekarza orzecznika;

– opinii poradni psychologiczno-pedagogicznej.
Proszę o zorganizowanie dla dziecka (proszę wstawić krzyżyk w odpowiedniej
rubryce):

– dowożenia do/ze szkoły;

– zajęć świetlicowych.
Proszę wpisać nazwy szkół, do których uczeń złożył dokumenty, z uwzględnieniem
kolejności wyboru.
Kolejność wyboru szkoły
Nazwa i adres szkoły
szkoła pierwszego wyboru
szkoła drugiego wyboru
szkoła trzeciego wyboru
……………………………………
Data
…………………………………………………….
podpis rodziców / opiekuna prawnego
Zobowiązuję się do dnia 28.06.2016r. dostarczyć następujące załączniki:
- kserokopię świadectwa ukończenia szkoły podstawowej;
- kserokopię zaświadczenia o wynikach sprawdzianu przeprowadzanego w klasie szóstej;
- 1 fotografia formatu legitymacyjnego;
- prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka – jeśli dotyczy;
- dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą – jeśli dotyczy;
- załącznik nr 1 (dodatkowe dane kandydata);
- załącznik nr 2 (oświadczenie o nauce religii/etyki);
- załącznik nr 3 (zgoda na przetwarzanie danych i wizerunku dziecka).
……………………………………
Data
…………………………………………………….
podpis rodziców / opiekuna prawnego