Application To Adjudicative Team

Poradnia Psychologiczno – Pedagogiczna nr 1
ul. Kościuszki 31/1
50-011 Wrocław
tel.: (071)798 68 28
www.ppp1.wroc.pl
WNIOSEK DO ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO
APPLICATION TO ADJUDICATIVE TEAM
WNIOSKUJĘ O WYDANIE ORZECZENIA/OPINII (odpowiednie proszę podkreślić):
I KINDLY REQUEST FOR A STATEMENT / OPINION (Please underline the appropriate):
• potrzebie indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego (individual
compulsory one-year pre-school preparation)
• potrzebie indywidualnego nauczania (individual teaching needs)
• potrzebie kształcenia specjalnego (special educational needs)
• potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych zespołowych/indywidualnych (rehabilitation and
educational activities - team / individual)
• opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka (opinion about the needs for early support
of child development)
dla (for):
Imię i nazwisko dziecka (First name and last name of the child)
...............................................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka (Date and place of birth of the child)
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania dziecka - kod pocztowy (Place of residence of the child-address with postal code)
...............................................................................................................................................................................
Miejsce zamieszkania wnioskodawcy (Place of residence of the applicant-address)
...............................................................................................................................................................................
Telefon kontaktowy (Phone number) …..............................................................................................................
Nazwa i adres szkoły (Name and address of the school)
...............................................................................................................................................................................
Grupa/klasa (Group / class) ………….....................................................................................................………
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów (Names of parents / legal guardians)
...............................................................................................................................................................................
Czy dziecko było badane w Poradni - kiedy? (Has the child been evaluated earlier in the Psychological
Counseling Center - when?)
...............................................................................................................................................................................
UZASADNIENIE WNIOSKU APPLICATION’S JUSTIFICATION
………………………….......................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam posiadaną dokumentację uzasadniającą wniosek (I enclose the following
documentation to justify the request):
1. aktualną opinię nauczyciela, pedagoga lub psychologa (the current evaluation of the teacher,
pedagogue or psychologist);
2. zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia dziecka określające czas, w którym stan zdrowia
uczennicy/ucznia uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły (od – do) (child health
state medical certificate that determines the period of time when pupil’s state of health precludes or
significantly impedes his attending to school (from – to));
3. inne(other)................................................................................................................................................
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (Consent to the processing of personal data)
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną Nr 1 we
Wrocławiu, ul. Kościuszki 31/1, powyższych danych osobowych w celu przeprowadzenia niezbędnych
działań związanych z realizacją niniejszego wniosku. Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem
poinformowana/y o przysługujących mi na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia
1997 r. (Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) uprawnieniach, w tym prawie dostępu do
treści moich danych osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałam/łem
moje dane osobowe dobrowolnie.
I agree to the processing of personal data by Psychological and Pedagogical Counseling Center No. 1. in
Wroclaw, Kosciuszki street 31/1, in order to perform the necessary action in relation to the fulfillment of this
application. I declare that I was informed of my rights under the Personal Data Protection Act dated
29.08.1997. (uniform text: Journal of Laws of the Republic of Poland 2002 No 101, item 926 with further
amendments), including the right of access to the content of my personal data and the right to correct them. I
also declare that I have given my personal data voluntarily.
Wrocław, .................................................
……….….……………………………
( data wypełnienia wniosku )
(The date of filling the application)
(podpis wnioskodawczyni/wnioskodawcy)
( Applicant's signature )
Szanowni Państwo,
Poradnia rozpatruje wnioski dotyczące uczniów uczęszczających do szkół na terenie miasta
Wrocław.
Składając wniosek do Zespołu Orzekającego prosimy o dokładne wypełnienie wszystkich wolnych
pól, w tym w szczególności: miejsce zamieszkania dziecka i miejsce zamieszkania
wnioskodawcy. Konieczne jest także podanie aktualnego numeru kontaktowego wnioskodawcy.
Wniosek należy złożyć w sekretariacie Poradni wraz z kompletem wymaganych w danej
sprawie dokumentów (np. zaświadczenie lekarskie, opinia ze szkoły, wyniki wcześniejszych badań
psychologiczno–pedagogicznych, postanowienie sądu, opinia z RODK, etc.). Jeżeli dołączona do
wniosku dokumentacja będzie niekompletna, zostaną Państwo poproszeni przez przewodniczącego
Zespołu Orzekającego o jej uzupełnienie w terminie nie krótszym niż 14 dni.
Badania psychologiczne, pedagogiczne lub logopedyczne niezbędne do wydania orzeczenia lub
opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju prowadzone będą przez specjalistów Poradni,
których wyznaczy przewodniczący Zespołu Orzekającego. O terminie badań, jak i o terminie
posiedzenia Zespołu Orzekającego, będą Państwo poinformowani. Wnioskodawca może wziąć
udział w posiedzeniu Zespołu Orzekającego i przedstawić swoje stanowisko w sprawie.
W celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych uczennicy/ucznia,
członkowie Zespołu Orzekającego mogą zasięgnąć opinii nauczycieli szkoły/wychowawców
placówki, do której dziecko uczęszcza/w której przebywa, informując o tym wnioskodawcę.
Zgodnie z Art. 35.§3. ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(D. U. z 17 listopada 2000 Nr 98 poz. 1071) załatwienie sprawy zgłoszonej przez wnioskodawcę do
Zespołu Orzekającego powinno nastąpić nie później niż w ciągu miesiąca, a sprawy szczególnie
komplikowanej - nie później niż w ciągu dwóch miesięcy od dnia wszczęcia postępowania, o czym
wnioskodawca będzie poinformowany.
Orzeczenie/opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju jest wydawana wnioskodawcom w
ciągu 14 dni od daty posiedzenia Zespołu Orzekającego rozpatrującego dany wniosek.
Dear Sir or Madam,
The Psychological and Pedagogical Counseling Center No. 1 in Wroclaw only consider
applications on pupils attending schools in the district of Wroclaw.
When submitting a request to the Adjudicative Team, please fill in all the available fields, in
particular: the child's place of residence and place of residence of the applicant. It is important to
provide current contact number of the applicant.
The application must be submitted to the Counseling Center Administration with all required
documents (medical certificate, evaluation from the school, previous psychological and
pedagogical evaluation, court opinion, other opinion etc.). If the documents are not
complete, you will be informed by the Chairman of the Adjudicative Team and asked to complete the
documentation within a period of not less than 14 days.
Psychological, Pedagogical and Speech Therapist evaluations necessary for a statement or opinion
about the needs for early development support will be carried out by the Counseling Center
specialists, who will be appointed by the Chairman of the Adjudicative Team. You will be informed
about the date of the evaluation and the date of the Adjudicative Team meeting. The applicant may
participate in the Adjudicative Team meeting and present their opinion on.
For more information about the pupils educational problems, members of the Adjudicative Team
may contact the school teachers or institution where the child attends, informing previously the
applicant.
According to Art. 35.§3. Act of 14 June 1960 Code of Administrative Procedure (D. U. from
November 17, 2000 No. 98, item. 1071) settlement of the case referred by the applicant to the
Adjudicative Team should take place no later than one month, and in particularly cases - no later
than two months from the date of the initiation of proceedings – which the applicant will be
informed.
Statement/opinion about the needs for early development support is issued to the applicant within
14 days of the meeting of the Adjudicative Team.
Oświadczam, że zapoznałam/-łem się z powyższą informacją.
(I declare that I have read the above information)
.........................................................................................
( podpis wnioskodawczyni/wnioskodawcy )
( Applicant's signature )
Uwagi dotyczące wniosku i dołączonej dokumentacji (Application and documentation comments):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Data wpływu uzupełnionej dokumentacji (Date of receipt supplemented documentation):
................................................................................................................................................................
Podpis osoby przyjmującej wniosek (Signature of person receiving the application):
................................................................................................................................................................
Pracownicy prowadzący sprawę (Persons responsible for the case):
...............................................................................................................................................................