Deklaracja KNPMiF

Koło Naukowe Prawa Medycznego i Farmaceutycznego
„Ius et medicina”
Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego
ul. Krakowskie Przedmieście 26/28, 00 – 927 Warszawa
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Niniejszym, składam wniosek o przyjęcie mnie w poczet członków Koła Naukowego Prawa
Medycznego i Farmaceutycznego „Ius et Medicina”, działającego na Wydziale Prawa i
Administracji Uniwersytetu Warszawskiego.
1.
2.
3.
4.*
5.*
Imię i nazwisko
Rok studiów
Adres e-mail
Tel. kontaktowy
Zainteresowania
*pola nieobowiązkowe
WyraŜam zgodę na przetwarzanie powyŜszych danych osobowych w celach związanych z uzyskaniem członkostwa i
dla spraw organizacyjnych KNPMiF, zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm).
Data
Podpis ……………………….
(wypełnia Zarząd Koła)
UCHWAŁA ZARZĄDU KOŁA
Na podstawie §6 Statutu KNPMiF, Zarząd postanawia rozpatrzyć powyższy wniosek
pozytywnie / negatywnie. (niepotrzebne skreślić)
Data
Podpisy Członków Zarządu ...………………………………………….
……………………………………………