Wykaz dostaw - Załącznik nr 4

OG-231-P-02/2012
Załacznik nr 4 do SIWZ
Wykaz wykonanych naleŜycie w okresie trzech lat przed dniem wszcięcia postapowania o udzielnie zamówienia publicznego, a jeśli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, trzech
dostaw papieru biurowego, kaŜda na kwotę, co najmniej 50.000,00 zł brutto, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców oraz dokumentów potwierdzających, Ŝe te dostawy
zostały wykonane naleŜycie.
Lp.
Nazwa odbiorcy dostawy
Adres odbiorcy dostawy
Wartość dostawy (minimum
50.000 zł brutto)
Termin realizacji dostawy.
Rodzaj dokumentu
potwierdzajacego
Data wystawienia
dokumentu
potwierdzającego
1
2
3
1. Do wykazu naleŜy dołączyć dokumenty potwierdzające, Ŝe ww. dostawy zostały wykonane naleŜycie, zgodnie z SIWZ
2. Wykaz winien obejmować, co najmniej 3 pozycje. W przypadku zaistnienia takiej potrzeby wiersze naleŜy odpowiednio powielić
…………………………………., dnia ………………….. 2012 r.
………………………………………………………
Podpis osoby (osób) upowaŜnionej do występowania w imieniu Wykonawcy ( PoŜądany czytelny
podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem ).