DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
Transkrypt
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „UMIEM PŁYWAĆ"- ZAJĘCIA NAUKI PŁYWANIA DLA UCZNIÓW KLAS III SZKÓŁ PODSTAWOWYCH I. Zgoda na udział w projekcie: Wyrażam zgodę na udział w Projekcie „Umiem pływać" mojego dziecka ………………………………………………………………………………………………………………………………… ….. imię nazwisko dziecka ucznia / uczennicy1 klasy III Szkoły Podstawowej Nr .... w ……………………… w roku szkolnym 2014/2015. II. Dane dziecka i dane kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów: Data urodzenia dziecka …………………………………………………………. Adres zamieszkania ………………………………………………………… Imiona i nazwiska rodziców …………………………………………………………. / prawnych opiekunów / Numer telefonu do kontaktów …………………………………………………………. z rodzicami/prawnymi opiekunami IV. Oświadczenia rodziców/prawnych opiekunów: Oświadczam, że stan zdrowie mojego dziecka .................................................................................................... imię nazwisko dziecka pozwala na udział w zajęciach nauki pływania. Dziecko nie korzysta z długotrwałego zwolnienia lekarskiego na lekcji wychowania fizycznego podczas zajęć szkolnych. Jednocześnie w przypadku zmiany stanu zdrowia dziecka powiadomię koordynatora projektu „Umiem pływać" niezwłocznie. ……………………………………………………….. podpis rodziców /prawnych opiekunów/ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji udziału w projekcie dla potrzeb związanych z realizacja projektu „Umiem pływać" zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). ……………………………………………………….. podpis rodziców /prawnych opiekunów/ Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszej Deklaracji wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych realizacją Projektu „Umiem pływać".