Grupa Ruszt-Mont Serwis Sp. z o.o. Spółka komandytowa ul

Załącznik nr 3
Z.1.2014
OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ KAPITAŁOWYCH I OSOBOWYCH
POMIĘDZY OFERENTEM A ZAMAWIAJĄCYM
Oświadczam, że pomiędzy:
………………………………………………...............................................................
(imię i nazwisko Wykonawcy/ Pełna nazwa Wykonawcy)
a Zamawiającym:
Grupa Ruszt-Mont Serwis Sp. z o.o. Spółka komandytowa ul.
Płochocińska 65, 03-044 Warszawa, NIP: 524-264-51-92
oraz pomiędzy Wykonawcą a osobami upoważnionymi do zaciągania w imieniu
Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego w projekcie
czynności związane z przygotowaniem i reprezentowaniem procedury wyboru
Wykonawcy nie zachodzą żadne powiązania kapitałowe lub osobowe polegające
w szczególności na:
I.
II.
III.
IV.
uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub osobowej,
posiadaniu co najmniej 5% udziałów lub akcji,
pełnieniu funkcji organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta,
pełnomocnika,
pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub
powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii
bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia opieki lub
kurateli.
.........................................
czytelny podpis Wykonawcy
Grupa Ruszt-mont Serwis Sp. z o. o. Spółka komandytowa
ul. Płochocińska 65
03-044 Warszawa
tel. +48 (22) 811 38 42
www.ruszt-mont.pl
Strona 1 z 1