identyfikacja.pl identyfikacja.pl Urząd Miasta Ciechanów

IMiOŚ.K33-F1
REJESTRACJA PSA
WŁAŚCICIEL:
Nazwisko
Imię
Pesel
Nr. dowodu os
ADRES:
Ulica
numer domu
-
kod pocztowy
Miasto
Numer telefonu
Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych w Centralnym Rejestrze Zwierząt Oznakowanych – PODAJ ŁAPĘ Polskiego Towarzystwa Rejestracji i
Identyfikacji Zwierząt. Dane osobowe umieszczone w dowodzie identyfikacji i rejestracji zwierzęcia nie będą udostępnione osobom trzecim - ustawa z dnia 29 sierpnia
1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883). Informujemy o prawie wglądu do Pana/i danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, iż pies, którego dane
wymienione są w poniższej części dokumentu będzie przebywał pod powyżej wskazanym przeze mnie adresem.
-
-
........................................
Podpis właściciela
Data
PIES:
Imię
Data urodzenia
-
-
Płeć
suka
-
pies
Rasa
Maść
ZNAKI SZCZEGÓLNE:
Duży,
średni,
mały
Ostatnie szczepienie p.w.
-
-
Posiadany identyfikator, tatuaż
identyfikacja.pl
Urząd Miasta Ciechanów
Polskie Towarzystwo Rejestracji i Identyfikacji Zwierząt
Ul. Wały Piastowskie 1, 80-855 Gdańsk
Plac Jan Pawła II 6
Ciechanów
identyfikacja.pl
Polskie Towarzystwo Rejestracji i Identyfikacji Zwierząt