KARTA INFORMACYJNA PO ZMIANIE UŻYTKOWNIKA LOKALU Lp

KARTA INFORMACYJNA PO ZMIANIE UŻYTKOWNIKA LOKALU
(m.in. : po sprzedaży, darowiźnie, zamianie, nabyciu lokalu w spadku - dot. lokali własnościowych, po zgonie członka
Spółdzielni i wypowiedzeniu członkostwa - dot. mieszkań lokatorskich).
Dane osobowe nowego użytkownika/właściciela lokalu :
Imię i nazwisko ………………………………………………………………….…….. PESEL ……………………………………..
Stan cywilny mężatka/żonaty/wolny* - zaznaczyć właściwy.
Adres lokalu ul. ………………………………………………..………..……, kod …… - .............. WROCŁAW
Adres dla korespondencji ul. ………………………………………..……, kod …… - ……………….………….....................
Dane osobowe współmałżonka/współwłaścicieli* :
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………….…….. PESEL ……………………………………..
Adres zamieszkania ul. ………………………………………..……, kod …… - ……………………….....................
2. Imię i nazwisko …………………………………………………………………….…….. PESEL ……………………………………..
Adres zamieszkania ul. ………………………………………..……, kod …… - ……………………….....................
3. Imię i nazwisko …………………………………………………………………….…….. PESEL ……………………………………..
Adres zamieszkania ul. ………………………………………..……, kod …… - ……………………….....................
Osoby zgłoszone do zamieszkiwania :
Lp.
Imię nazwisko
PESEL ewentualnie data
urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
Na dzień dzisiejszy, nie ubiegam/ubiegam* się o członkostwo w Spółdzielni.
Dane do opłat za użytkowanie lokalu : opłata za psa*, opłaty za mieszkanie od ……………………… 201.. roku,
Stan liczników : wodomierzy i ciepłomierzy – zgłoszę w administracji osiedla.
Dane do kontaktów, w wypadku np. awarii w lokalu podczas nieobecności użytkowników lokalu :
Numer tel. : …………………………………………………………………………….………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Potwierdzam prawdziwość podanych wyżej danych osobowych i wyrażam zgodę na ich gromadzenie
i przetwarzanie przez SM „Metalowiec”, w zakresie niezbędnym w związku z prowadzoną działalnością, zgodnie
Data i podpis użytkownika lokalu
*Niepotrzebne skreślić.
Druk DL nr 3 z 2015
…………………………………………………………..
Dodatkowe informacje można napisać na odwrocie kartki.