Imię i nazwisko uczestnika Miejscowość Ulica i nr domu Telefon

ANKIETA INFORMACYJNA
Imię i nazwisko uczestnika
Miejscowość
Ulica i nr domu
Telefon kontaktowy
Rozdział I. Informacja o obiekcie
L.p.
Parametr
1.
Powierzchnia ogrzewania [m2]
2.
Kubatura ogrzewania [m3]
3.
Ilość kondygnacji
4.
Wysokość komina [m]
5.
Lokalizacja kotłowni
6.
Rodzaj materiału z którego wykonany jest budynek:
cegła
bloczek żużlowo-betonowy
pustak ceramiczny /np.max/
inny
7.
Rodzaj zadaszenia
stropodach
dach spadowy z poddaszem
inny
8.
Ocieplenie budynku
styropian
wełna mineralna
inny
Wielkość
TAK
W punktach 6,7,8 zaznaczyć znakiem „X” właściwą odpowiedź.
Rozdział II. Informacja o dotychczasowym sposobie ogrzewania
1.
Sposób ogrzewania
piece węglowe w pomieszczeniach
centralne ogrzewanie węglowe
inne ogrzewanie
2.
Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej w okresie letnim
bojler elektryczny przepływowy
bojler elektryczny objętościowy
bojler węglowy
3.
Sposób podgrzewania ciepłej wody użytkowej w okresie zimowym
bojler elektryczny przepływowy
bojler elektryczny objętościowy
bojler węglowy
4.
Stan istniejącej instalacji centralnego ogrzewania
5.
Roczne zużycie opału
węgiel [t/rok]
miał [t/rok]
inny
W punktach 1,2,3 zaznaczyć znakiem „X” właściwą odpowiedź
NIE
Rozdział III. Planowane działania w zakresie ogrzewania budynku
1.
2.
3.
Rodzaj działania
Planowany sposób ogrzewania budynku
Olej opałowy
Gaz płynny
Energia elektryczna
Drewno
Węgiel – piec niskoemisyjny
Pompa ciepła
Rok planowanych działań
Rodzaj planowanych działań
TAK
NIE
Wymiana urządzeń grzewczych - kocioł
Zmiana systemu przygotowania ciepłej wody
użytkowej – kolektory słoneczne
inne ………………………………………
(należy podać jakie)
W punktach 1,2, 3 zaznaczyć znakiem „X” właściwą odpowiedź
Uwagi, informacje mieszkańca o posiadanym systemie grzewczym, doświadczeniach z eksploatacji, poprawie komfortu itp.
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
....................................................
podpis uczestnika
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osbowych wyłącznie dla celów analitycznych związanych z tworzeniem
programu likwidacji niskiej emisji oraz realizacją tego programu.
.....................................................
podpis uczestnika
Uwaga: Wypełnioną ankietę proszę zwrócić do Urzędu Miejskiego, Dziennik Podawczy , w godz. pracy
urzędu - w terminie do 31 stycznia 2017r.