formularz ofer po modyfikacji ko.17 2016

Zał. Nr 1 SWKO
Nazwa Oferenta
……………………………………………………………………..
Adres
……………………………………………………………………..
TEL./FAX, e-mail
……………………………………………………………………..
NIP…………………….REGON……………………………..
Formularz ofertowy
Nawiązując do ogłoszenia o konkursie ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych: konsultacji
lekarzy specjalistów, świadczeń udzielanych w ramach SOR nie zakończonych hospitalizacją,
oraz badań diagnostycznych (TK,MRI,USG,RTG) dla Mazowieckiego Centrum Neuropsychiatrii
Spółka z o.o. w Zagórzu k/W-wy, 05-462 Wiązowna , nr spr. 17/2016/KO składamy ofertę:
Część 1. Konsultacje udzielane przez lekarzy specjalistów
Przedmiot zamówienia
Cena za 1
konsultację/
świadczenie
Ilość
Wartość brutto
Konsultacje chirurgiczne
10
Konsultacje laryngologiczne
10
Konsultacje dermatologiczne
10
Konsultacje okulistyczne
10
Konsultacje ginekologiczne
15
Konsultacje /wizyty
stomatologiczne
Razem
15
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
Część 2. Konsultacje udzielane przez lekarzy specjalistów, świadczenia w SOR dla osób do 18 roku
życia
Przedmiot zamówienia
Cena za 1
konsultację/
świadczenie
Ilość
Wartość brutto
Konsultacje chirurgiczne
5
Konsultacje
endokrynologiczne
5
Konsultacje kardiologiczne
10
Konsultacje laryngologiczne
5
Świadczenia udzielane w
ramach SOR nie zakończone
hospitalizacją ( w tym
konsultacja lekarska,
podstawowe badania
laboratoryjne, RTG ).
Razem
25
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
Część 3. Badania diagnostyczne
a) TK,MRI
Przedmiot zamówienia
Tomografia komputerowa
bez kontrastu
Tomografia komputerowa
z kontrastem*
w tym kontrast 50 ml.
lub inna najmniejsza
podawana przy badaniu.
tj………………………..……ml.
Cena za 1
badanie
Ilość
Wartość brutto
20
Wartość brutto
………………………… zł.
10
dawka
i 2 kolejne dawki
……………………cena……………….zł.
…………………….cena ……………zł.
lub
Tomografia komputerowa
z kontrastem –niezależnie od
Wartość brutto
………………………… zł.
podanej dawki (ryczałt)*
*należy wybrać opcję
Znieczulenie do TK /szt .
5
Wartość brutto
………………………… zł.
Rezonans magnetyczny
bez kontrastu
Rezonans magnetyczny
z kontrastem*
w tym kontrast 2,5 ml.
70
Wartość brutto
………………………… zł
20
lub inna najmniejsza dawka
podawana przy badaniu.
tj……………………..……………ml.
i 2 kolejne dawki
……………………cena……………….zł.
Wartość brutto
…………………….cena ……………zł.
lub
………………………… zł
Rezonans magnetyczny
z kontrastem niezależnie od
podanej dawki (ryczałt)*
*należy wybrać opcję
Znieczulenie do MRI /szt .
10
Razem
5
Znieczulenie do TK /szt
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
b) USG
Przedmiot zamówienia
Usg przezciemiaczkowe
Cena za 1
badanie
Ilość
Wartość brutto
640
USG tkanek miękkich
5
USG szyi
2
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
USG piersi
3
USG brzucha
5
USG narządu rodnego
6
USG ciąży
4
USG szyi /mostkowosutkowo-obojczykowe
USG Doppler naczyn
domózgowych
USG krzyżowo-guziczne
Razem
10
10
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
10
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
c) RTG
Przedmiot zamówienia
RTG kręgosłupa Th na
skoliozę 2 zdjęcia
RTG kręgosłupa Th
skoliozę 1 zdjęcie
Cena za 1
badanie
Ilość
Wartość brutto
60
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
na
15
RTG stawów biodrowych
2 zdjęcia (dla osób do 18 lat i
powyżej)
RTG kręgosłupa szyjnego AP
+ boczne 2 zdjęcia
RTG czaszki AP + boczne 2
zdjęcia
Razem
160
Wartość brutto
………………………… zł.
10
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł
Wartość brutto
………………………… zł.
10
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
Część 4
Konsultacje chirurgii urazowo-ortopedycznej dla pacjentów: do 18 roku życia i po 18 roku życia
Przedmiot zamówienia
Konsultacja lekarska
chirurgia urazowa dla
pacjentów do 18 roku życia
Konsultacja lekarska
chirurgia urazowa dla
pacjentów powyżej 18 roku
życia
Razem
Cena za 1
konsultację/
świadczenie
Ilość
Wartość brutto
35
Wartość brutto
20
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto
………………………… zł.
Wartość brutto słownie:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….zł.
•
Uwaga : Należy wypełnić pola na które Oferent składa ofertę, pozostałe pola należy
pozostawić nie wypełnione.
Oświadczamy, że:
1.
2.
Zapoznałam/em się projektem Umowy i zobowiązuję się do jej podpisania na zaoferowanych
warunkach,
Zobowiązuję się do przedłużenia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej w zakresie
w/w świadczeń zdrowotnych na zasadach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów
z dnia 22.12.2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne (Dz. U. Nr 293, poz. 1729)
i przedstawienia jej Zamawiającemu pod rygorem rozwiązania umowy.
.................................................................
(podpis i pieczęć )