komputery - Załącznik nr 6 do SIWZ

Znak sprawy: ZTM.EZ.3410-31/14
Załącznik nr 6 do SIWZ
Wykaz wykonanych lub wykonywanych przez Wykonawcę dostaw
Ja (My) niżej podpisany (ni)
………………………………......................……………………………………………………………………………………….....
działając w imieniu i na rzecz
.………………………………………........................…………………………………………………………………………….....
(pełna nazwa Wykonawcy)
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….....
(adres siedziby Wykonawcy)
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: „Dostawę sprzętu informatycznego
oraz akcesoriów komputerowych na potrzeby Zarządu Transportu Miejskiego w Poznaniu”
przedstawiamy następujące informacje:
Przedmiot dostawy
L.p.
Podmiot, na rzecz
którego dostawy
zostały wykonane
Wartość dostawy
Data wykonania
dostawy
netto
( od …. do ….)
1
2
Do wyszczególnionych dostaw należy załączyć dowody (określone w Rozdziale 6 pkt 6.1
lit. b) SIWZ), czy dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie.
………………., dnia …………… r.
.............................................
Podpis i pieczęć
upoważnionego
przedstawiciela Wykonawcy