ml_CG03-F2_CL G-03 i CL G-04.cdr

Grupowe ubezpieczenie
na wypadek*
Częściowego inwalidztwa wskutek NW
Złamania lub oparzenia
Całkowitego inwalidztwa
Trwałego uszczerbku na zdrowiu
Oświadczenie zgłaszającego
CL G-03
*Prosimy o zaznaczenie powyżej rodzaju umowy, której dotyczy niniejsze roszczenie.
F
Numer Polisy
Roszczenie dotyczy**:
O
Nazwa zakładu pracy /
Ubezpieczającego
ubezpieczonego pracownika
małżonka/i ubezpieczonego pracownika
dziecka ubezpieczonego pracownika
Imię i nazwisko
ubezpieczonego
pracownika
Data urodzenia
Imię i nazwisko Ubezpieczonego, którego
dotyczy roszczenie***
D D
M M
R R
PESEL
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Data urodzenia***
D D
M M
R R
PESEL
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
Adres
korespondencyjny
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Nr lokalu
Telefon
1. Data i okoliczności wypadku.
2. Prosimy opisać obrażenia doznane w wyniku wypadku.
3. Prosimy wymienić nazwisko lekarza lub/oraz nazwy placówek medycznych, w których prowadzono leczenie.
Nazwisko / Placówka
Adres
Przyczyna
Data
4. Imię i nazwisko lekarza, adres placówki podstawowej opieki zdrowotnej.
5. Prosimy opisać, jakich obowiązków zawodowych i czynności życiowych nie może Pan/i wykonywać z powodu obrażeń wymienionych powyżej.
*** Właściwe zaznaczyć.
*** Wypełnić, jeśli roszczenie dotyczy małżonka lub dziecka.
Dyspozycja przekazania przyznanego świadczenia
W związku z przysługującą mi kwotą świadczenia z tytułu zawartej z Amplico Life S.A. Umowy ubezpieczenia, proszę o przekazanie należnej mi kwoty:
a) przelewem na wskazany numer konta
Nazwa banku
Numer rachunku
bankowego
Nazwisko i imię
właściciela rachunku
Adres
właściciela rachunku
b) przekazem pocztowym na wskazany adres
Adres
Nazwisko i imię
1) Numer
Wniosku / Polisy
c) na poczet nowego Wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia lub istniejącej Polisy
2) Numer
Kwota
Wniosku / Polisy
Kwota
W przypadku braku wypełnionej Dyspozycji świadczenie zostanie wypłacone przekazem pocztowym na adres do korespondencji podany Towarzystwu.
Ja niżej podpisany/a, oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Upoważnienie
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital, Towarzystwo Ubezpieczeniowe lub osobę, która posiada dane o moim zdrowiu do udzielenia informacji lub przekazywania dokumentacji medycznej
związanej z przebytymi przeze mnie chorobami, pobytami w szpitalu, poradami lub diagnozą medyczną oraz leczeniem. Kopia niniejszego upoważnienia posiada ważność taką samą jak oryginał.
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż Amplico Life S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz
Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki
powiązane z Amplico Life S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam prawo wglądu do moich danych osobowych
oraz prawo ich poprawiania.
Tak
Nie
Miejscowość i data
Podpis Ubezpieczonego / prawnego opiekuna
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
CG03-F2 © Amplico Life S.A., 2012
Podpis powinien być zgodny ze wzorem podpisu z kopii załączonego dokumentu tożsamości.
Grupowe ubezpieczenie
na wypadek następstw NW
Oświadczenie lekarza*
CL G-04
F
O
Imię i nazwisko
chorego /
Ubezpieczonego
Data urodzenia
D D
M M
R R
Seria i numer dowodu
osobistego / paszportu
PESEL
1. Data wypadku.
2. Jeżeli powodem dolegliwości jest choroba – prosimy podać datę pierwszych jej objawów.
3. Opis następstw obrażeń doznanych w wyniku nieszczęśliwego wypadku – prosimy podać dokładne rozpoznanie:
a) W przypadku złamab) W przypadku
nia kości – dokładny
oparzenia określić
opis złamania
stopień i powierzchnię
4. Opis okoliczności wypadku.
5. Objawy lub rozpoznanie innych chorób współistniejących oraz występujących w przeszłości chorób i urazów mających wpływ na obecny stan zdrowia.
6. Zastosowane leczenie:
a) ambulatoryjne
Adres
Nazwisko / Placówka
Przyczyna
Data
b) hospitalizacja
Adres
Nazwisko / Placówka
Przyczyna
Data
7. Rodzaj zastosowanego leczenia.
Czy chory był operowany lub poddawany jakimkolwiek zabiegom chirurgicznym? Jeżeli „Tak”, prosimy podać datę operacji oraz krótki opis zabiegu.
Tak
Nie
8. Czy zakończono leczenie i rehabilitację? Jaki rodzaj rehabilitacji zastosowano?
Tak
Nie
9. Czy w Pana/i opinii w następstwie urazu powstało trwałe upośledzenie funkcji narządu lub kończyny? Jeżeli „Tak”, prosimy opisać, na czym polega.
Tak
Nie
10. Jakich czynności życiowych lub obowiązków zawodowych chory nie może wykonywać?
11. Potwierdzam niezdolność do pracy:
częściową –
od
w swoim zawodzie
całkowitą niezdolność
od
do jakiejkolwiek pracy
do
całkowitą –
w swoim zawodzie
od
do
do
12. Rokowanie dotyczące powrotu do pracy (data spodziewanego powrotu do pracy).
*Prosimy o wypełnienie formularza, stosując nazwy zgodne z międzynarodową klasyfikacją chorób, urazów i przyczyn zgonów.
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis lekarza
Adres i nr telefonu lekarza
Informacje dla zgłaszającego roszczenie
Warunkiem rozpatrzenia roszczenia jest załączenie do wypełnionego formularza:
– kopii dokumentu tożsamości (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy) Ubezpieczonego, którego roszczenie dotyczy,
– kopii dokumentacji medycznej leczenia szpitalnego lub ambulatoryjnego,
– jeżeli roszczenie dotyczy członka rodziny Ubezpieczonego – dodatkowo kopii aktu małżeństwa lub aktu urodzenia dziecka,
– Jeżeli obrażenia powstały w wyniku wypadku, którego okoliczności badała jednostka Policji lub Prokuratury – kopii postanowienia kończącego wydanego przez ww. organ lub wskazanie jej adresu,
– jeżeli obrażenia powstały w trakcie wykonywania obowiązków służbowych (w drodze do/z pracy) – kopii protokołu powypadkowego z zakładu pracy.
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.490.000,00 złotych, wpłacony w całości,
działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. Amplico Life S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.