Załącznik nr 2 - Formularz cenowy Pakiet nr 1 Płyny infuzyjne. Lp

Załącznik nr 2 - Formularz cenowy
Pakiet nr 1
Płyny infuzyjne.
Lp.
J.
m.
Przedmiot zamówienia.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Aqua pro inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
Dextran inj 10% 40 000 j. m.a 500 ml worek lub szkło
Glucosum inj. 5% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 5% inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 5% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 10% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 10% inj. a 100 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 20% inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 500 ml worek
9. lub Kabi Pack
Glucosum inj. 5% + 0,9% NaCl inj. 2:1 a 250 ml worek
10. Kabi Pack
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Cena jedn.
netto
B
Wartość
netto
stanowiąca
iloczyn
VAT %
AxB=C
C
D
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Kwota
VAT
E
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Wartość
brutto
stanowiąca Nazwa
handlowa i
sumę
C + E = F producent
F
G
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
A
1 200
700
6 000
1 200
1 000
2 000
200
100
op.
2 000
0,00
0,00
0,00
op.
1 000
0,00
0,00
0,00
op.
1 000
op.
1 000
op. 2 500
op. 40 000
op. 40 000
op.
300
op. 1 500
op. 2 000
op.
60
op.
240
op. 8 000
op. 25 000
op.
300
op. 1 000
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
lub
Glucosum inj. 5%+ 0,9% NaCl inj. 1:1 a 500 ml worek lub Kabi Pack
Mannitol inj. 20% a 100 ml worek lub szkło
Mannitol inj. 20% a 250 ml worek lub szkło
0,9% NaCl inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
0,9% NaCl inj. a 250 ml worek lub Kabi Pack
0,9% NaCl inj. a 1000 ml worek lub Kabi Pack
0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 1000 ml butelka
0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 500 ml butelka
0,9% NaCl sterylny roztw. do irygacji a 3000 ml butelka
Płyn pediatryczny a 250 ml
Płyn Ringera inj. a 500 ml worek lub Kabi Pack
Płyn wieloelektrolitowy fizjologiczny izot. a 500 ml worek lub Kabi
Płyn żołądkowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml
Płyn jelitowy zapobiegawczy izot. inj. a 500 ml
RAZEM
0,00
0,00
Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2
Pzp.
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy
Pakiet nr 2
Płyny do żywienia pozajelitowego.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
14
15
Przedmiot zamówienia.
Aminokwasy inj. 10% a 500 ml
Aminokwasy Hepar inj. 6% - 8% a 500 ml
Aminokwasy Infant inj. 5% - 10% a 100 ml
Clinimix N17 G35E a 2000 ml lub Aminomix a 2000 ml
Multimel N5 - 800E inj. a 2000 ml lub Kabiven inj. a 2053 ml
Multimel N7 - 1000E inj. a 2000ml lub Kabiven inj. a 2566 ml
Kabiven inj. a 1026 ml *
Kabiven Peripheral inj. a 1440 ml *
Kabiven Peripheral inj. a 1920 ml *
Hydroksyetyloskrobia inj. 10% a 500 ml
Hydroksyetyloskrobia inj. 6% a 500 ml 130/0,4
Nephrotect inj. 10% a 500 ml *
Pierwiastki śladowe
Witaminy rozpuszczalne w wodzie lub w wodzie i tłuszczach
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach
RAZEM
J.
m.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
szt.
szt.
szt.
Ilość
A
700
900
5
250
250
100
120
100
50
300
1 200
200
1 060
1 060
1 060
Cena jedn.
netto
B
Wartość
netto
stanowiąca
iloczyn
VAT %
AxB=C
C
D
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Kwota
VAT
E
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Wartość
brutto
stanowiąca Nazwa
handlowa i
sumę
C + E = F producent
F
G
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
* Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych.
Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2
Pzp.
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy
Pakiet nr 3
Płyny do żywienia pozajelitowego.
Lp.
Przedmiot zamówienia.
1 HyperHAES inj a 250ml worek *
J.
m.
op.
RAZEM
Ilość
A
20
Cena jedn.
netto
B
Wartość
netto
stanowiąca
iloczyn
AxB=C
C
0,00
0,00
VAT %
D
Kwota
VAT
E
0,00
Wartość
brutto
stanowiąca Nazwa
handlowa i
sumę
C + E = F producent
F
G
0,00
0,00
* Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych.
Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2
Pzp.
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy
Pakiet nr 4
Płyny do żywienia pozajelitowego.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Przedmiot zamówienia.
SmofKabiven Peripheral inj. a 1206 ml *
SmofKabiven Peripheral inj. a 1448 ml *
SmofKabiven inj. a 493 ml *
SmofKabiven inj. a 986 ml *
SmofKabiven inj. a 1477 ml *
J.
m.
op.
op.
op.
op.
op.
RAZEM
Ilość
A
40
30
30
30
40
Cena jedn.
netto
B
Wartość
netto
stanowiąca
iloczyn
VAT %
AxB=C
C
D
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Kwota
VAT
E
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Wartość
brutto
stanowiąca Nazwa
handlowa i
sumę
C + E = F producent
F
G
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
* Zamawiający dopuszcza składanie ofert równoważnych.
Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa i producent" wymaganymi informacjami spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2
Pzp.
Załącznik nr 2 - Formularz cenowy
Pakiet nr 5
Preparaty do żywienia dojelitowego.
J.M.
ILOŚĆ
SZT.
Dieta kompletna pod względem odżywczym,
normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierająca białko spełniająca
wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca kazeinę,
serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż 4g/100ml,
1 bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności 255mOsm/l,
wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami
ISSFAL 2007, bezglutenowa, płynna, do leczenia
żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, w
opakowaniu butelka o pojemności 500 ml
op.
300
Dieta kompletna pod względem odżywczym,
normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierającej białko
spełniające wytyczne WHO 2007 (formuła zawierająca
kazeinę, serwatkę i białko roślinne) w ilości nie mniej niż
4g/100ml, bezsmakowa, bezresztkowa o osmolarności
2 255mOsm/l, wzbogaconą w kwasy EPA i DHA zgodnie z
zaleceniami ISSFAL 2007 w opakowaniu typu pack 1000
ml, bezresztkowa,bezglutenowa, płynna, do leczenia
żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania
przez zgłębnik lub stomię, umożliwiająca połączenie z
przyrządem do przetaczania
op.
700
LP.
NAZWA ASORTYMENTU
Cena
jedn.
netto
Wartość
netto
stanowiąca
iloczyn
AXB=C
VAT
%
Dokument
dopuszczający Nazwa handlowa
do obrotu na
oferowanego
Wartość
terenie RP
produktu,
brutto
Kwota
(podać nazwę
producent / nr
stanowiąca
VAT
sumę C+E=F dokumentu i katalogowy/ kraj
stronę w
pochodzenia
ofercie).
Dieta bezresztkowa, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml)
zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35%
serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek
grochu o zawartości białka nie mniej niż 6g/100 ml; z
zawartością wielonienasyconych tłuszczów omega6/omego-3
w proporcji 3,12; z zawartością DHA+EPA nie mniej niż
3
34mg/100 ml, dietą zawierającą 6 naturalnych
karotenoidów z procentową zawartością energii z: białka16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%. w
opakowaniu typu Pack 1000 ml
dieta kompletna,osmolarność nie większa niż 390mOsm/l,
płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu
pokarmowego, do podania przez zgłębnik
op.
240
Dieta kompletna pod względem odżywczym,
normokaloryczna o zawartości białka które spełnia
wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła
zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne),
bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i
4
wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami
ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające
stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż
250mOsm/l w opakowaniu butelka 500 ml, dieta płynna, do
leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego
op.
120
Dieta kompletna pod względem odżywczym,
normokaloryczna o zawartości białka które spełnia
wytyczne WHO nie niżej niż 4g/100ml (formuła
zawierająca kazeinę, serwatkę i białko roślinne),
bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika i
5 wzbogacona w kwasy EPA i DHA zgodnie z zaleceniami
ISSFAL 2007, tłuszcz MCT i karotenoidy zmniejszające
stres oksydacyjny o osmolarności nie wyżej niż
250mOsm/l w opakowaniu typu Pack 1000 ml, dieta
płynna, do leczenia żywieniowego drogą przewodu
pokarmowego, do podania przez zgłębnik lub stomię
Dieta zawierająca w swoim składzie unikalną mieszaninę
błonnika Mf6 w skład którego wchodzą polisacharydy
sojowe, oporna skrobia, celuloza (włókna
nierozpuszczalne) oraz guma arabska, inulina,
fluktooligosacharydy (włókna rozpuszczalne), które
6
regulują motorykę jelit.
Ponadto preparat o najniższym na rynku indeksie
glikemicznym (IG) - nie przekraczającym wartości 17 w
opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml
Dieta kompletna, normokaloryczna,polimeryczna, ze
zwiększoną zawartością białka i antyoksydantów,
wzbogacona w argininę, bogatoresztkowa (włókna
7
nierozpuszczalne i rozpuszczalne), bezglutenowa, płynna,
do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego,
w opakowaniu typu Pack o pojemności 1000 ml
op.
240
op.
400
op.
600
Dieta hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml), w postaci klarownego
nektaru owocowego o smaku jabłkowym lub
truskawkowym
oparta na białku serwatkowym
nie zawiera tłuszczu
8 źródłem węglowodanów są wolno wchłaniane
maltodekstryny i sacharoza
niska zawartość sodu (15 mg/100 ml) i fosforanów (13
mg/100 ml)
bezresztkowa
klinicznie wolna od laktozy w opakowaniu 200 ml
op.
240
op.
120
Dieta polimeryczna, do podaży doustnej, zawierająca
tłuszcze LCT, wysokoenergetyczne (1,5kcal/ml), o
zawartości białka kazeinowego nie mniejszej niż 6g/100ml
10
o różnych smakach w opakowaniu 200 ml, bezresztkowa,
bezglutenowa, w postaci napoju do żywienia drogą
przewodu pokarmowego.
op.
120
Dieta kompletna, normokaloryczna, peptydowa,z obniżoną
zawartością tluszczów ( około 50 % mają stanowić MCT),
11 bezresztkowa, bezglutenowa, płynna, do leczenia
żywieniowego drogą przewodu pokarmowego, do podania
przez zgłębnik lub stomię, opakowane po 1000ml
op.
30
Dieta wspomagająca leczenie ran, kompletna,
hiperkaloryczna (1,25 kcal/ml), w postaci napoju
mlecznego, do leczenia żywieniowego drogą przewodu
pokarmowego. Wysoka zawartość białka niezbędna w
procesie leczenia ran. Zawiera białka serwatkowe i
9 kazeinowe. Zawiera argininę przyspieszającą gojenie ran.
Zawiera wyłącznie tłuszcze LCT. Źródłem węglowodanów
są wolno wchłaniane maltodekstryny i sacharoza.
Bezresztkowa. Niskolaktozowa. Bezglutenowa w
opakowaniu 200ml
Wysokoenergetyczna emulsja tłuszczowa do podawania
doustnego, o smaku truskawkowym lub neutralnym
mieszanina tłuszczów roślinnych bogata w
jednonienasycone i wielonienasycone kwasy tłuszczowe,
12
zawiera śladowe ilości Na i Cl
Bezlaktozowa, bezglutenowa, bezresztkowa, opakowanie:
butelka plastikowa 500 ml (16 porcji)
op.
10
Zestaw do żywienia dojelitowego służący do połączenia
worka z dietą / opakowanie miękkie typu Pack/ ze
13 zgłębnikiem. .Umożliwia żywienie pacjenta metodą
ciągłego wlewu za pomocą pompy Flocare Infinity- wersja
do zastosowań stacjonarnych.
szt.
400
Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego
wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia
14
butelki 500ml ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą
grawitacyjną ; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet.
szt.
500
Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego
wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia
15 opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia za
pomocą pompy; zgodne z oferowanymi opakowaniami diet
oraz z pompą Flocare 800.
szt.
800
Zestaw do przetaczania diety dojelitowej metodą ciągłego
wlewu kroplowego, wolny od DEHP, służący do połączenia
16
opakowania- worka ze zgłębnikiem ;do żywienia metodą
grawitacyjną;zgodne z oferowanymi opakowaniami diet.
szt.
1000
Razem
Uwaga!
0,00
0
1. Zamawiający wymaga próbki oferowanego produktu -1szt. z każdej pozycji.
2. Zamawiający wymaga dołączenia katalogów do oferty i kart charakterystyki.
Uwaga:w przypadku nie stosowania u danego Wykonawcy numeru katalogowego należy zaznaczyć to w formularzu cenowym zapisem np.:
"nie stosuje".
Brak wypełnienia kolumny "Nazwa handlowa oferowanego produktu, producent / nr katalogowy/ kraj pochodzenia" wymaganymi informacjami
spowoduje odrzucenie oferty na pdostawie art. 89 ust. 1 pkt 2 Pzp.