Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego

Burmistrz Miasta
Kobyłka
ul. Wołomińska 1
05-230 Kobyłka
Zgłoszenie zamiaru głosowania korespondencyjnego
Na podstawie art. 53b ustawy z dnia 5 stycznia Kodeks wyborczy (Dz. U. z
2011 r. r. Nr 21, poz. 112 ze zm.) zgłaszam zamiar głosowania
korespondencyjnego w wyborach do Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w
dniu 10 maja 2015 r
1.
2.
3.
4.
Nazwisko ...........................................................................................................
Imiona ................................................................................................................
Imię ojca ............................................................................................................
Data urodzenia ...................................................................................................
5. Nr ewidencyjny PESEL
6. Adres wysłania pakietu wyborczego
Miejscowość:
…....................................................................................
ulica ...............................................................................
7. Deklaruje odbiór osobisty*
Jednocześnie oświadczam, że jestem wpisany do rejestru wyborców Miasta
Kobyłka
Proszę o przesłanie nakładek na karty do głosowania sporządzonych w alfabecie
Braille’a
TAK*
NIE*
Data .........................................
...........................................................
(podpis)
*- NIEPOTRZEBNE SKRESLIĆ