Wniosek o ubezpieczenie mienia w transporcie

Compensa Kontakt: 801 120 000 (po∏ączenie częściowo p∏atne, dostępne z telefonów stacjonarnych)
Wniosek o ubezpieczenie mienia
w transporcie międzynarodowym
wed∏ug polisy wielokrotna
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr
jednostka organizacyjna
Symbol stat. 76003
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Telefon
Osoba fizyczna
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
od
godz.
do
godz.
4. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
5. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Nazwa towaru
Dok∏adny opis
Towary fabrycznie nowe
Tak
Wymiary w przypadku przewozu
∏adunku ponadgabarytowego
Rodzaj opakowania
Nie
6. SUMA UBEZPIECZENIA
Maksymalna wartość przedmiotu
ubezpieczenia na jednym środku transportu
S∏ownie
7. RODZAJ ŚRODKA TRANSPORTU
Drogowy
Kolejowy
Lotniczy
Śródlądowy
Inny
8. OSOBA WYKONUJĄCA TRANSPORT
Transport w∏asny lub podnajęty
Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz
9. SK¸ADOWE SUMY UBEZPIECZENIA
Wartość przedmiotu ubezpieczenia określona na podstawie
Koszty transportu
Zysk (max do 10% powyższych wartości)
Innego dowodu, jakiego?
Wartości rzeczywistej (dla rzeczy używanych)
z∏
Koszty ubezpieczenia
z∏
z∏
C∏o
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Podatek VAT
z∏
z∏
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
ORYGINA¸
pieczęć oddzia∏u Compensy
26.11.2013
Faktycznych kosztów zakupu lub wytworzenia
Faktury handlowej eksportera
Compensa Kontakt: 801 120 000 (po∏ączenie częściowo p∏atne, dostępne z telefonów stacjonarnych)
Wniosek o ubezpieczenie mienia
w transporcie międzynarodowym
wed∏ug polisy wielokrotna
WNIOSEK STANOWI INTEGRALNĄ CZĘŚĆ POLISY TYP 7701 Nr
jednostka organizacyjna
Symbol stat. 76003
WYPE¸NIĆ GRANATOWYM LUB CZARNYM D¸UGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI, POLA WYBORU OZNACZYĆ ZNAKIEM „X“
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Telefon
Osoba fizyczna
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko / Nazwa firmy
Adres z kodem pocztowym
Symbol rodzaju dzia∏alności zgodny z PKD
Telefon
Osoba fizyczna
PESEL / REGON
Jedn. org. nie posiadająca
osobowości prawnej
Osoba prawna
3. OKRES UBEZPIECZENIA
od
godz.
do
godz.
4. PRZYCZYNY, ILOŚĆ I WIELKOŚĆ SZKÓD W TRANSPORCIE W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
Rok
Ilość szkód
¸ączna wysokość szkód
Kwota wyp∏aconych odszkodowań
5. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Nazwa towaru
Dok∏adny opis
Towary fabrycznie nowe
Tak
Wymiary w przypadku przewozu
∏adunku ponadgabarytowego
Rodzaj opakowania
Nie
6. SUMA UBEZPIECZENIA
Maksymalna wartość przedmiotu
ubezpieczenia na jednym środku transportu
S∏ownie
7. RODZAJ ŚRODKA TRANSPORTU
Drogowy
Kolejowy
Lotniczy
Śródlądowy
Inny
8. OSOBA WYKONUJĄCA TRANSPORT
Transport w∏asny lub podnajęty
Przewóz wykonywany przez przewoźnika zawodowego na podstawie umowy o przewóz
9. SK¸ADOWE SUMY UBEZPIECZENIA
Wartość przedmiotu ubezpieczenia określona na podstawie
Koszty transportu
Zysk (max do 10% powyższych wartości)
Innego dowodu, jakiego?
Wartości rzeczywistej (dla rzeczy używanych)
z∏
Koszty ubezpieczenia
z∏
z∏
C∏o
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group
KRS 6691, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 526 02 14 686, Kapita∏ zak∏adowy: 179 851 957,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
Podatek VAT
z∏
z∏
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
1/2
KOPIA
pieczęć oddzia∏u Compensy
26.11.2013
Faktycznych kosztów zakupu lub wytworzenia
Faktury handlowej eksportera
10. TRASA PRZEWOZU
Miejsce nadania
Miejsce przeznaczenia
11. FORMU¸A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO
12. PLANOWANA WARTOŚĆ TOWARÓW PRZEWOŻONYCH W OKRESIE UBEZPIECZENIA
Planowana ∏ączna wartość przewożonych towarów
w transporcie międzynarodowym dla rocznego okresu ubezpieczenia
13. ZAKRES UBEZPIECZENIA
I.C.C. (C) 1/1/82
I.C.C. (B) 1/1/82
I.C.C. (A) 1/1/82
I.C.C. (C) 1/1/2009
I.C.C. (B) 1/1/2009
I.C.C. (A) 1/1/2009
14. DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI
15. SKŁADKA
Podstawa naliczania sk∏adki
PLN
‰
Stopa sk∏adki
Zwyżki / zniżki
16. SKŁADKA
Sk∏adka:
PLN
S∏ownie z∏otych
Sk∏adka p∏atna
jednorazowo
ratalnie
przelewem
gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
Kwota raty
1 rata
1 rata
p∏atna do
2 rata
2 rata
p∏atna do
3 rata
3 rata
p∏atna do
4 rata
4 rata
p∏atna do
17. UWAGI DODATKOWE
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają
Instytutowe Klauzule Cargo, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w
Warszawie, 02-342 Warszawa, al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna
Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności
ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela Compensy
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam
zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres
do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje
w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
2/2
ORYGINA¸
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego
10. TRASA PRZEWOZU
Miejsce nadania
Miejsce przeznaczenia
11. FORMU¸A (BAZ) I NUMER KONTRAKTU HANDLOWEGO
12. PLANOWANA WARTOŚĆ TOWARÓW PRZEWOŻONYCH W OKRESIE UBEZPIECZENIA
Planowana ∏ączna wartość przewożonych towarów
w transporcie międzynarodowym dla rocznego okresu ubezpieczenia
13. ZAKRES UBEZPIECZENIA
I.C.C. (C) 1/1/82
I.C.C. (B) 1/1/82
I.C.C. (A) 1/1/82
I.C.C. (C) 1/1/2009
I.C.C. (B) 1/1/2009
I.C.C. (A) 1/1/2009
14. DODATKOWE KLAUZULE LUB WARUNKI
15. SKŁADKA
Podstawa naliczania sk∏adki
PLN
‰
Stopa sk∏adki
Zwyżki / zniżki
16. SKŁADKA
Sk∏adka:
PLN
S∏ownie z∏otych
Sk∏adka p∏atna
jednorazowo
ratalnie
przelewem
gotówką
Termin p∏atności sk∏adki
Nr konta Compensa TU S.A. Vienna Insurance Group
Kwota raty
1 rata
1 rata
p∏atna do
2 rata
2 rata
p∏atna do
3 rata
3 rata
p∏atna do
4 rata
4 rata
p∏atna do
17. UWAGI DODATKOWE
Niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone zostanie polisą. Do umowy zawartej na podstawie niniejszego wniosku zastosowanie mają
Instytutowe Klauzule Cargo, których odbiór przed zawarciem umowy ubezpieczenia potwierdzam.
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) informujemy, że:
1. Administratorem Danych Osobowych powierzonych przez Panią/Pana danych osobowych jest Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w
Warszawie, 02-342 Warszawa, al. Jerozolimskie 162. 2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystane w celu wywiązania się przez Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna
Insurance Group z umowy ubezpieczenia zawieranej z Panią/Panem. 3. Przys∏uguje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
4. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa, a także, jeżeli Pani/Pan wyrazi∏a na to zgodę, podmiotom prawa
polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wspó∏pracuje w ramach prowadzonej dzia∏alności
ubezpieczeniowej.
data
miejscowość
pieczęć i podpis przedstawiciela TU Compensa S.A.
Zgodnie z art.23 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam
zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo moich danych osobowych, takich jak imiona, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, adres
do korespondencji i numer telefonu innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwem, z którymi Towarzystwo wspó∏pracuje
w ramach prowadzonej dzia∏alności ubezpieczeniowej, w szczególności w celu oferowania przez te podmioty produktów i us∏ug.
2/2
KOPIA
podpis Ubezpieczającego
podpis Ubezpieczającego