DEKLARACJA CZLONKOWSKA Do Stowarzyszenia " Polski Instytut

DEK L ARACJA C ZL ONK O WSK A
Do Stowar zyszeni a " Polski Instytut Psychodr amy"
Nazwisko, I mie.....................................................................................................
Zawód....................................................................................................................
M iejsce pr acy........................................................................................................
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Adr es miejsca pr acy..............................................................................................
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Adr es
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tel/fax .................................................................................................................................
e-mail
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Doswiadczenie i szkolenie w
psychodr amie.........................................................................................................
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Data……………………………
Czl onkowie wpr owadzaj acy :
1.
Podpis.................................................
2.
Wyrazam/nie wyrazam zgody na opublikowanie na st ronach W W W.psychodrama.pl mojego imienia i
nazwiska (niepotrzebne skreslic)
oraz dodatkowo (w razie zgody na zamieszczenie prosze wpisac ponizej) :
Adresu E-mail:
…………………………………………….
Numer u t elefonu: ……………………………………………..
podpis