protokół czeœciowy kana³

PRZEDSIĘBIORSTWO GOSPODARKI KOMUNALNEJ
Spółka z o.o.
43-267 Suszec ul. Ogrodowa 2
tel. (032) 212-42-14, tel./fax. (032) 448-80-90, tel. alarm. (032) 448-80-70
www.pgksuszec.pl, e-mail: [email protected]
NIP: 638-15-20-566, Regon: 276303844, Sąd Rejonowy w Katowicach nr KRS: 0000066156
Kapitał zakładowy 20.799.000 zł opłacony w 100 %
___________________________________________________________________________________
Suszec, dn............................................... r.
PROTOKÓŁ ODBIORU CZĘŚCIOWEGO (TECHNICZNEGO)
wykonania przyłącza kanalizacji sanitarnej
PGK/OC/w/............./.............
Inwestor:
.................................................
.................................................
.................................................
Adres budowy:
.................................................
.................................................
.................................................
Wykonawca:
1.
.................................................
Zakres odbieranych robót:
Odbiór przyłącza wodociągowego do budynku
2.
Wykonano próbę szczelności przyłącza kanalizacji sanitarnej:
uwagi:
3.
bez uwag
Warunkiem odbioru końcowego przyłącza jest wykonanie inwentaryzacji powykonawczej wraz z wersją
elektroniczną z pomiaru powykonawczego wybudowanego przyłącza.
Komisja w składzie:
1.
Inwestor:
..............................................
.................................................
2.
Przedstawiciel PGK Sp. z o.o.:
..............................................
.................................................
3.
Wykonawca:
..............................................
.................................................
Podpis
Podpis
Podpis