pobierz - Zespół Szkolno
Transkrypt
pobierz - Zespół Szkolno
Zespól Szkolno-Przedszkolny w Łukowie ul. Partyzantów 15, 21-400 Łuków Wypełnia przedszkole / oddział przedszkolny Data złożenia: Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w r. szk. 2016/2017 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia* PESEL* Dzień: Miesiąc: Rok: Seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (w przypadku braku numeru PESEL): Adres zamieszkania: II. Lista wybranych jednostek według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki* III. Dane rodziców (prawnych opiekunów) Rodzaj danych Imię* Rodzic / prawny opiekun 1 Rodzic /prawny opiekun 2 Nazwisko* Stopień pokrewieństwa Adres zamieszkania* Numer telefonu* IV. Informacje dodatkowe o kandydacie Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego* Numer orzeczenia: 1 Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu* Istotne dane o stanie zdrowia dziecka , stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka: od do V. Kryteria przyjęcia (proszę wstawić symbol X w odpowiedniej kratce) Kryteria podstawowe TAK NIE Odmowa podania danych Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci). Niepełnosprawność kandydata. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata. Niepełnosprawność obojga z rodziców kandydata. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie. Objęcie kandydata pieczą zastępczą. Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór …………………………………………………….….……… TAK Kryteria dodatkowe NIE Odmowa podania danych Rodzeństwo kandydata uczęszcza do tego przedszkola (szkoły) Lokalizacja przedszkola pierwszego wyboru/szkoły podstawowej, w której znajduje się oddział przedszkolny pierwszego wyboru najbliżej miejsca zamieszkania kandydata. Przynajmniej jeden z rodziców (prawnych opiekunów) kandydata pracuje lub uczy się w systemie dziennym Kandydat będzie korzystał z pełnej oferty przedszkola (nauczania, wychowania i opieki) powyżej 5 godzin dziennie z posiłkami. VI. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, że jestem/nie jestem* osobą samotnie wychowującą i nie wychowują żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. Oświadczam, że posiadam na własnym utrzymaniu …………dzieci.** (wpisać liczbę dzieci) * niepotrzebne skreślić ** Przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje. Oświadczam, że do Przedszkola Miejskiego Nr 6 w Łukowie lub Szkoły Podstawowej Nr 1 w Łukowie uczęszcza rodzeństwo kandydata: Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia Grupa/Klasa 2 Oświadczam, że wszystkie podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. 2015 poz. 2156 z późn. zm.) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej weryfikującej wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce. …………………………………… Podpis rodzica/opiekuna prawnego 1 i/lub …………………………………… Podpis rodzica/opiekuna prawnego 2 VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych. Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 z późn. zm.) administratorem danych jest placówka, do której kierowany jest wniosek, a której pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawienia. Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015, poz. 2135 z późn. zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. 2015 poz. 2156 z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.U. 2015 poz. 2156 z późn. zm.). Rodzic (prawny opiekun) ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do placówki lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji. …………………………………… Podpis rodzica/opiekuna prawnego 1 i/lub …………………………………… Podpis rodzica/opiekuna prawnego 2 Verte => 3 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr V/31/2015 Rady Miasta Łuków z dnia 25 lutego 2015 r. Oświadczenie rodzica (prawnego opiekuna) o zatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym Ja niżej podpisana/y ….……………………………………………………………………… zamieszkała/y ……………………………………………………………………….………….. legitymująca/y się dowodem osobistym nr ………………. wydanym przez ………………………………………………………………………………... 1) Oświadczam, że jestem zatrudniona/y w…………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………….. 2) Oświadczam, że jestem osobą uczącą się w systemie dziennym ………..………………….... ………………………………………………………………………………………………….. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Łuków, dnia …………....……… …..………………………………….. (czytelny podpis) 4