ZFSS TUnZ Wzor oswiadczenia o sytuacji zyciowej

.......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
........................................................................................................................
(jednostka organizacyjna, stanowisko, miejsce pracy lub
TUnŻ WARTA S.A.
Departament Zarządzania Kadrami
........................................................................................................................
nr emerytury/ renty w przypadku emerytów i rencistów)
.......................................................................................................................
(inne dane: np. numer telefonu, adres e-mail)
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI ŻYCIOWEJ, RODZINNEJ I MATERIALNEJ
osoby zamierzającej skorzystać ze świadczeń finansowanych z ZFŚS w TUnŻ „WARTA” S.A.
w okresie od dnia 01 maja 2016 roku do 30 kwietnia 2017 roku
1.
Niniejsze oświadczenie składam dobrowolnie celem przekazania danych dotyczących mojej sytuacji życiowej
i materialnej niezbędnych dla TUnŻ „WARTA” S.A. dla określenia uprawnień do korzystania ze świadczeń finansowanych
ze środków ZFŚS.
2. Oświadczam, że w 2015 roku uzyskałem/am dochód w rozumieniu postanowień Regulaminu gospodarowania ZFŚS w
TUnŻ „WARTA” S.A.
3. Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie
z przypisem nr 1):
a) współmałżonek (z wyjątkiem orzeczonej sądownie separacji)/konkubent lub konkubina (jeśli taka osoba pozostaje we
wspólnym gospodarstwie domowym, to należy w pustym polu pierwszej kolumny wpisać „TAK” i uzupełnić kolejne pola
– w przeciwnym razie należy w pustym polu pierwszej kolumny wpisać „NIE”, a w kolejnych polach wpisać „nie dotyczy”
lub wstawić kreskę):
współmałżonek albo konkubent lub
konkubina
(wpisz „TAK” lub „NIE”)
Status osoby (wpisz status:
współmałżonek albo konkubent lub
konkubina)
Czy uzyskał/a dochód w 2015 roku
(wpisz „TAK” lub „NIE”)
pozostające na moim utrzymaniu dzieci (własne lub współmałżonka, przysposobione lub przyjęte na wychowanie
w ramach rodziny zastępczej), które nie wstąpiły w związek małżeński i mieszkają razem ze mną (do ukończenia 18
roku życia - bez względu na pobieranie nauki, do ukończenia 25 roku życia – pod warunkiem pobierania nauki
w szkole/szkole wyższej, bez względu na wiek – pod warunkiem posiadania orzeczenia o umiarkowanym lub
znacznym stopniu niepełnosprawności):
b)
Lp.
Imię i nazwisko dziecka
Data
urodzenia
Nazwa szkoły, szkoły wyższej
(jeśli dziecko ukończyło 18 lat
i zostało wykazane)
Czy dziecko posiada
orzeczenie o znacznym
lub umiarkowanym
stopniu
niepełnosprawności
(jeśli dziecko ukończyło
18 lat
i nie kontynuuje nauki)
(wpisz „TAK” lub „NIE”)
Czy
dziecko
uzyskało
dochód
w 2015r.
(wpisz
„TAK” lub
„NIE”)
1
2
3
4
Strona
W tabeli powyżej należy wskazać wyłącznie dzieci określone w definicji gospodarstwa domowego (przypis nr 1).
1
5
6
c)
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód uzyskany w moim gospodarstwie domowym ustalony zgodnie
z zasadami opisanymi w § 7 Regulaminu wynosi:
Łączny dochód we wspólnym
gospodarstwie domowym uzyskany
w 2015 roku
A
Liczba osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (osoby
wskazane pod lit.a-b wraz ze
składającym oświadczenie)
B
Przeciętny miesięczny dochód we
wspólnym gospodarstwie domowym
C=(A/B/12)
C
Wyjaśnienia dotyczące źródeł dochodu określono w przypisie nr 2
Prawdziwość wyżej przedstawionych danych potwierdzam własnym podpisem, świadoma/y skutków prawnych za
złożenie nieprawdziwego oświadczenia określonych w § 7 ust. 12 Regulaminu. Zobowiązuję się do przedłożenia na
wezwanie Pracodawcy, zgodnie z § 7 ust. 13 Regulaminu, dokumentów potwierdzających zgodność danych
ujawnionych przeze mnie w niniejszym oświadczeniu ze stanem faktycznym.
.................................................................
data i czytelny podpis składającego oświadczenie
Pełna treść regulaminu gospodarowania zfśs w TUnŻ „WARTA” S.A. jest dostępna na stronie intranetowej Departamentu
Zarządzania Kadrami
Przypis nr 1
Członkowie gospodarstwa domowego osoby składającej oświadczenie uwzględniani dla celów ustalenia przeciętnego dochodu
w gospodarstwie domowym, to zamieszkujący pod jednym adresem i wspólnie zaspokajający swoje potrzeby życiowe wyłącznie:

współmałżonkowie, z wyjątkiem małżonków pozostających w separacji na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu,

osoby pozostające w związku partnerskim (konkubinat),

dzieci (własne lub współmałżonka, przysposobione, przyjęte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej), które nie wstąpiły
w związek małżeński, pozostają na utrzymaniu i wychowaniu osób uprawnionych wymienionych w § 4 pkt 1, 2 lub 3 lit. a Regulaminu
(pracownika/ emeryta/ rencisty, współmałżonka)
- w wieku do lat 18 - bez względu na pobieranie nauki,
- powyżej 18 roku życia, ale nie dłużej niż do ukończenia 25 roku życia – pod warunkiem pobierania nauki,
- bez względu na wiek - dzieci z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności.
Osobami zamieszkującymi wspólnie są także dzieci, które w okresie nauki przebywają poza miejscem zamieszkania rodziców lub opiekunów
prawnych, tj. poza miejscem zamieszkania właściwym dla gospodarstwa domowego prowadzonego przez rodziców lub opiekunów prawnych
(np. bursa, internat).
Osoby samotne, utrzymujące się samodzielnie, tworzą jednoosobowe gospodarstwa domowe.
Konkubinat (kohabitacja), to nieformalny i mający trwały charakter związek kobiety i mężczyzny, zamieszkujących wspólnie pod tym samym
adresem, utrzymujących więź psychiczną i gospodarczą, pozostających we wspólnym pożyciu, którzy nie zawarli ze sobą małżeństwa w formie
określonej przez przepisy prawa rodzinnego.
Przypis nr 2
Dochód za poprzedni rok osób wymienionych w pkt 3 oświadczenia ustalany jest w oparciu o niżej wymienione źródła dochodu. Jeżeli dana
osoba uzyskuje dochód z więcej niż jednego źródła należy uwzględnić łączny dochód z tych źródeł.
1. Dochód ustalony w oparciu o PIT-37, PIT-36, PIT-36L, PIT-38.
Przez dochód rozumie się przychód w rozumieniu ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych pomniejszony o koszty uzyskania
przychodu i składki na ubezpieczenia społeczne, jeśli nie zostały zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.
2. Jako dochód z gospodarstwa rolnego (inny niż z działów specjalnych produkcji rolnej) przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego
uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 1/12 dochodu ogłaszanego corocznie, w drodze obwieszczenia przez Prezesa GUS, na
podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tj. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969, z późn. zm.).
3. Jako dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowany ryczałtowo (karta podatkowa oraz ryczałt ewidencjonowany)
przyjmuje się deklarowaną kwotę podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, która nie może być niższa niż 60%
prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek,
przy czym w przypadku zmiany ww. kwoty w trakcie roku obowiązuje średnia kwota podstawy wymiaru składek z całego roku kalendarzowego.
Jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru
składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, tj. 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia
kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, ogłoszonego na dany rok kalendarzowy.
………………………..
data wpływu
............................................
podpis pracownika DZK
*niepoprawne skreślić
……………………………….
podpis pracownika DZK
Strona
……………………..
Data weryfikacji
2
Oświadczenie JEST / NIE JEST* wypełnione poprawnie pod względem formalnym (jest kompletne, zawiera wymagane dane)