wniosek powyżej 10 m3

AMBER GAZ Sp. z o.o.
75 – 846 Koszalin, ul. Słowiańska 13
tel. (94) 348 6040
fax (94) 348 6041
I. Wniosek o wystawienie warunków przyłączeniowych do sieci gazowej
data
Numer wniosku
nazwisko i imię Podmiotu
lub nazwa firmy, pieczątka
adres zamieszkania
lub siedziba firmy
PESEL
REGON
NIP
telefon kontaktowy, fax, e-mail
Wniosek o określenie warunków przyłączenia dla Podmiotu ubiegającego się o przyłączenie
do sieci gazowej AMBER GAZ Sp. z o.o. przewidującego odbiór paliwa gazowego w ilości powyżej 10 m3/h
w przeliczeniu na gaz ziemny wysokometanowy
przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznania się z załączonymi objaśnieniami
1.
2.
3.
Dla potrzeb
istniejącego*
Do celów
projektowanego*
osiedla*
budynku*
lokalu*
komunalno-bytowych*
ciepłej wody użytkowej*
grzewczych*
produkcyjnych*
technologicznych*
inne*
miejscowość
ulica
numer domu
nr lokalu
nr działki
obręb / gmina
Adres przyłączanego
obiektu
4.
Wnioskuję o dostawę paliwa gazowego do odbiorników
•
zużycie
jednostkowe
ilość
kuchnia gazowa (piekarnik gazowy, elektryczny)*
szt.
m3/h
m3/h
m3/h
•
kocioł gazowy do podgrzewania wody o mocy ………… kW
szt.
m3/h
•
kocioł gazowy jednofunkcyjny o mocy ………… kW
szt.
m3/h
m3/h
•
kocioł gazowy dwufunkcyjny o mocy ………… kW
szt.
m3/h
m3/h
•
gazowy ogrzewacz pomieszczeń o mocy ………… kW
szt.
m3/h
m3/h
•
palnik nadmuchowy o mocy ………… kW
szt.
m3/h
m3/h
szt.
m3/h
m3/h
•
………………………………………………………… o mocy ………… kW
5.
Moc umowna , maksymalna godzinowa możliwość odbioru gazu w ciągu roku
6.
Przewidywany termin rozpoczęcia poboru paliwa gazowego
7.
Paliwo gazowe (rodzaj i oznaczenie wg PN-C-04753:2002)
8.
Inne informacje mające wpływ na ocenę warunków przyłączenia
m3/h
kwartał
tak*
w budynku istnieje instalacja gazowa
10.
Czy wniosek dotyczy
• minimalne godzinowe
m3/h
• maksymalne godzinowe
m3/h
• minimalne dobowe
m3/h
• minimalne roczne
m3/dobę
m3/rok
nie*
tak*
rozszerzenia warunków
przyłączenia*
Zapotrzebowanie paliwa gazowego
• maksymalne dobowe
rok
E (GZ-50)
obiekt posiada przyłącze gazowe
9.
zużycie sumaryczne
2011 r.
rozdziału instalacji
gazowej*
2012 r.
podłączenia nowego
lokalu*
2013 r.
nie*
inne*
docelowo
AMBER GAZ Sp. z o.o.
75 – 846 Koszalin, ul. Słowiańska 13
tel. (94) 348 6040
fax (94) 348 6041
• maksymalne roczne
11.
m3/rok
Wymagane ciśnienie paliwa gazowego
minimalne
przed palnikiem urządzenia gazowego
12.
Charakterystyka odbioru paliwa
gazowego
maksymalne
kPa
kPa
% poboru rocznego
I kwartał
II kwartał
III kwartał
IV kwartał
• 2010 r.
• 2011 r.
• 2012 r.
• docelowo
13.
Minimalna ilość paliwa gazowego niezbędna do utrzymania ruchu
m3/h
technologicznego urządzeń gazowych
14.
Możliwość korzystania z innych źródeł energii w przypadku ograniczenia dostawy paliwa gazowego
15.
Do wniosku załączam(my):
1. mapę zasadniczą terenu w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym miejscem odbioru paliwa gazowego
2. aktualną mapę do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 dostarczę do dnia złożenia wniosku o zawarcie umowy
o przyłączenie do sieci gazowej, tj. ...... / ...... / 200 .... r.
3. dokument potwierdzający tytuł prawny do władania przyłączaną nieruchomością w formie (nazwa dokumentu i numer, forma
władania) ..........................................................................................................................................................................................................................................
objaśnienia:
o
w przypadku własności, współwłasności, użytkowania, użytkowania wieczystego lub własnościowego spółdzielczego prawa
do lokalu i prawa do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej – aktualny odpis z księgi wieczystej, odpis aktu
notarialnego umowy sprzedaży lub darowizny, zaświadczenie ze spółdzielni, albo odpisy innych aktów notarialnych
i prawomocnych orzeczeń sądowych, z których wynika prawny tytuł do władania nieruchomością,
o
w przypadku umowy najmu, dzierżawy, użyczenia lub leasingu – umowę i pisemną zgodę (właściciela, współwłaścicieli,
władającego) na wykonanie gazociągu, przyłącza, instalacji gazowej, wraz z oświadczeniem właściciela o prawie dysponowania
nieruchomością do celów budowlanych,
o
kserokopie dokumentów składanych przez Podmiot winny być czytelne i potwierdzone przez notariusza bądź adwokata
lub radcę prawnego za zgodność z oryginałem oraz że ich stan prawny nie uległ zmianie na dzień ich potwierdzenia.
17.
tak*
nie*
tak*
nie*
tak*
nie*
Oświadczam(my), że:
1.
2.
3.
4.
5.
wyrażam(my) zgodę na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości w celu budowy, rozbudowy i przyszłej eksploatacji sieci gazowej / przyłącza gazowego i
punktu lub stacji redukcyjno-pomiarowej lub pomiarowej II-go stopnia,
dołączę(ymy) do wniosku o zawarcie umowy o przyłączenie do sieci gazowej pisemnego oświadczenia potwierdzającego zgodę wyrażoną w pkt. 17, ust. 1
zgodnie ze wzorem funkcjonującym w AMBER GAZ Sp. z o.o.,
jeśli ze względu na techniczne uwarunkowania przyłączenia obiektu do sieci gazowej zaistnieje konieczność przeprowadzenia sieci gazowej do obiektu
przez nieruchomości innych właścicieli, to uzyskam(my) na to zgodę w formie pisemnego oświadczenia właścicieli tych nieruchomości wg wzoru
funkcjonującego w AMBER GAZ Sp. z o.o.,
wyrażam(my) zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych przez AMBER GAZ Sp. z o.o. w celach związanych z działalnością statutową
zgodnie z art. 23 ust. 1, pkt. 3 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997 Nr 133 poz. 883 z późn. zm.),
jestem(śmy) / nie jestem(śmy)* płatnikiem podatku VAT.
Zgodność w/w danych potwierdzam(my) własnoręcznym podpisem.
(podpis Podmiotu)
Zgadzam się dobrowolnie na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez
AMBER GAZ Sp. z o.o. w myśl art. 23 pkt. 1 ppkt. 1 i pkt. 21 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883 z późn. zm.) oraz by powyższe dane, przy zachowaniu ich poufności,
były przekazywane jedynie firmom realizującym cele marketingowe na rzecz AMBER GAZ Sp. z o.o. Powyższe
oświadczenie jest dobrowolne. Osoby je składające mają prawo do wglądu oraz do poprawiania swoich danych
osobowych.
(podpis Podmiotu)
* - niewłaściwe skreślić
Uwaga: jeśli odbiór paliwa gazowego w obiekcie będzie mierzony przez kilka układów pomiarowych (gazomierzy) Podmiot ubiegający
się o przyłączenie powinien złożyć odrębne wnioski dla każdego układu pomiarowego.