KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO
ENGLISH CAMP – ANGIELSKI NA SPORTOWO
Nowa Ruda, 20.02.2017 r. – 25.07.2017 r.
PESEL dziecka
Imię i nazwisko
dziecka
Data i miejsce
urodzenia
Adres zamieszkania
(ulica, kod,
miejscowość, telefon)
Nr dowodu
osobistego lub
legitymacji szkolnej
Nazwa i adres szkoły
Adres i telefon
rodziców (opiekunów)
w czasie pobytu
dziecka na obozie
sportowym
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
Przebyte choroby (podać w którym roku życia)
odra
ospa
świnka
szkarlatyna
choroby reumatyczne
choroby nerek
padaczka
inne
różyczka
żółtaczka zakaźna
astma
Dolegliwości występujące u dziecka
w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy,
brzucha, niedosłuch, jąkanie, inne)
Dziecko jest: nieśmiałe, nadpobudliwe,
inne informacje o usposobieniu
i zachowaniu dziecka
Czy dziecko jest uczulone?
Jeśli tak, podać na co
Dziecko nosi: okulary, aparat
ortodontyczny, wkładki ortopedyczne,
inne aparaty
Dziecko znosi jazdę środkami lokomocji:
dobrze, źle (zakreślić)
DOBRZE
ŹLE
Inne uwagi o zdrowiu dziecka
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje oraz na
przewiezienie samochodem prywatnym. Przyjmuję do wiadomości, że wszystkie Towarzystwa Ubezpieczeniowe
refundują KL i NNW tylko wówczas, gdy ubezpieczony nie jest pod wpływem alkoholu.
W przeciwnym wypadku zobowiązuję się do pokrycia wszelkich kosztów wynikających z leczenia dziecka.
Stwierdzam, że podałam (-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku.