Wzór wniosku

Wniosek
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i szkół ponadgimnazjalnych
mieszkających na terenie Gminy Czastary
Kierownik
Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
w Czastarach
1. Dane wnioskodawcy:
a) rodzic/opiekun prawny
b) pełnoletni uczeń/słuchacz
c) dyrektor szkoły*
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………...........................
PESEL ………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………………………………
Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym ……………………

stypendium szkolnego

zasiłku szkolnego*
2. Dane ucznia (słuchacza, wychowanka):
Lp.
Imię i nazwisko
1
2
3
4
5
6
*właściwe zaznaczyć
PESEL
Miejsce zamieszkania
Nazwa szkoły,
do której uczęszcza
uczeń
3. Dane rodziców (opiekunów) ucznia:
a) imiona i nazwiska rodziców, miejsce zamieszkania rodziców
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Dane uzasadniające przyznanie pomocy materialnej (np. bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub
długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych, alkoholizm lub narkomania, rodzina niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej, inna niż pieniężna (np. całkowitego lub częściowego
pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza
zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych
realizowanych poza szkołą lub pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności
zakupu podręczników, a także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych
z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania)
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej – do
niniejszego wniosku należy załączyć odrębne zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach dla każdej niżej
wymienionej osoby).
Lp.
Imię i nazwisko
PESEL
Miejsce pracy / nauki
Stopień
pokrewieństwa
1
2
3
4
5
6
7
8
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego ………………………
Średni dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi …..........................
Wysokość
dochodu netto
w zł
7. Stypendium szkolne/zasiłek szkolny* proszę przekazać na podany niżej nr konta bankowego:
Nazwa banku: …………………………………………………………………………………………………
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych w niniejszym wniosku.
……………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku wyłącznie dla
potrzeb programu pomocy materialnej
……………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku należy dołączyć odpowiednio:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
zaświadczenie z zakładu pracy lub oświadczenie o dochodach (netto) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku,
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych z pozarolniczej działalności rolniczej za poprzedni rok lub
oświadczenie osoby o uzyskanych dochodach,
zaświadczenie właściwego organu gminy lub oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych albo nakaz płatniczy za ten rok,
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani
wyrokiem sądów lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny lub oświadczenie osoby,
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów przyznanych członkowi rodziny lub oświadczenie
osoby o wysokości otrzymywanych alimentów,
zaświadczenie lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
i otrzymywanych świadczeniach rodzinnych,
w przypadku, gdy członkiem rodziny jest osoba bezrobotna decyzję z Urzędu Pracy o uznaniu jej za bezrobotną lub
oświadczenie o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych bądź poszukujących pracę,
w przypadku, gdy członek rodziny otrzymuje stypendium socjalne ze środków publicznych odpowiednie zaświadczenie
z jednostki przyznającej stypendium lub oświadczenie,
odcinek renty / emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub oświadczenie,
w przypadku ubiegania się o świadczenia dla pełnoletniego ucznia kopia dowodu osobistego ucznia oraz jego
upoważnienie dla wnioskodawcy do ubiegania się o świadczenia w jego imieniu.
W poszczególnych przypadkach mogą być wymagane inne dokumenty, nie objęte powyższym zestawieniem.
*niepotrzebne skreślić
8. Wypełnia instytucja wypłacająca stypendium szkolny/zasiłek szkolny
a) Ustalenie prawa do stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego na okres
od dnia ………………...................................... do dnia ……………………………………………
b) Łączny miesięczny dochód rodziny …………………………………………………………………
c) Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu zobowiązań …………………………………………….
d) Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gosp. domowym ………………………….
e) Dochód na osobę w rodzinie wynosi ……………………………………………………………….
Przyznaje się prawo do stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego w wysokości ………………………….
Czastary, dnia …………………
……………………………..
(podpis)