WYKAZ DOSTAW

oznaczenie sprawy : HZP- IX-228-98/13
Załącznik Nr 5 do SIWZ – Wykaz dostaw
WYKAZ DOSTAW
Wykaz wykonanych (co najmniej 3) dostaw fabrycznie nowych zasuw żeliwnych
kołnierzowych DN 400 (w zakresie zgodnym z przedmiotem niniejszego zamówienia), w
okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy- w tym okresie). Uwaga: Zamawiający nie wymaga,
aby przedmiotem ww. dostaw były zasuwy wraz z obudowami stałymi.
L.p.
Przedmiot zamówienia
Wartość
wykonanej
dostawy
(nie mniejsza
niż 60 tys. zł
brutto)
Data
wykonania
dostawy
(miesiąc i
rok)
Nazwa i adres
odbiorcy dostawy
Oświadczam(y), że polegam na wiedzy i doświadczeniu:
1. własnym *
2. innych podmiotów *
* niewłaściwe skreślić
……………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………
(podpis wykonawcy/wykonawców)
UWAGA
1. Niniejszy dokument stanowi wykaz dostaw w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia przez
Wykonawcę warunku wiedzy i doświadczenia.
2. Jeżeli Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów zobowiązany jest
udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia,
1
oznaczenie sprawy : HZP- IX-228-98/13
Załącznik Nr 5 do SIWZ – Wykaz dostaw
w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu
do dyspozycji wymaganych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
3. Wykonawca jest zobowiązany załączyć do oferty dokument/dokumenty potwierdzające, że dostawy
ujęte w wykazie zostały wykonane należycie.
4. Jeżeli Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów to dokumenty, o których
mowa powyżej w pkt. 3 winny być wystawione na ten podmiot.
2