Wniosek o wydanie dokumentacji pracowniczej

Archiwum-Digitalizacja TERRA Sp. z o. o.,ul. Kościuszki 8, 62-051 Wiry
tel: +48 061 810 66 73, fax: +48 061 810 59 20, www.archterra.pl
e-mail: [email protected]
WNIOSEK
o wydanie dokumentów
prosimy wypełniać
D R U K O W A N Y M I L I T E R M I !!!
IMIĘ I NAZWISKO
OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ:.....................................................................................................................................................
NAZWISKO PANIEŃSKIE/ OD KIEDY/:................................................................................................................................
DATA URODZENIA: ..................................................................................................................................................................
IMIONA RODZICÓW: …...........................................................................................................................................................
NAZWA ZAKŁADU PRACY: ....................................................................................................................................................
STANOWISKO: ...........................................................................................................................................................................
OKRES ZATRUDNIENIA: ….....................................................................................................................................................
NUMER NIP: ................................................................................................................................................................................
NUMER PESEL: ..........................................................................................................................................................................
Zwracam się z wnioskiem o wydanie kserokopii następujących dokumentów:
1.
2.
3.
4.
5.
Całości dokumentów znajdujących się w aktach osobowych
Zaświadczenie o zarobkach / druk RP7 lub odpis skrócony
Zaświadczenie o pobieraniu zasiłków ZUS poi 14. 11 1991 r.
Świadectwo wykonywania prac w szczególnych warunkach
Zaświadczenie pracy (świadectwo pracy)
uwagi: .........................................................................................................................................................................
DOKŁADNY ADRES DO KORESPONDENCJI
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
NR TEL.......................................................
.
Upoważniam firmę Archiwum-Digitalizacja TERRA Sp. z o. o. do występowania i pozyskiwania oraz odbioru w
moim imieniu wszelkiej dotyczącej mojej osoby dokumentacji pracowniczej /akta osobowe, płacowe itp/ z
zakładów pracy, archiwów oraz instytucji administracji państwowej.
Ceny za wydanie kopii lub odpisu ww. dokumentów określa Rozporządzenie Ministra Kultury z dnia 10 lutego 2005 roku w
sprawie określenia maksymalnej wysokości opłat za sporządzenie odpisu lub kopii dokumentacji o czasowym okresie
przechowywania (Dz. U. nr 28, poz. 240) oraz kpc art 251
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do potrzeb niezbędnych dla realizacji
sprawy zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r (Dz. U. Nr 101,poz 926 z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na wystawienie faktury vat
Wiry, dnia ….....................
...................................................
Podpis