WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH O PRZYJĘCIE

WNIOSEK RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
O PRZYJ CIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKO Y PODSTAWOWEJ
w roku szkolnym………………………………..
Zwracam si z pro
o przyj cie mojego dziecka………………………………………………………………………………..
(imiona i nazwiska)
urodzonego……………………………………… w……………………………….., PESEL …………………………………………………
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
zameldowanego: ul…………………………….w…………………………………kod pocztowy……………………….
zamieszka ego: ul………………………………..w…………………………………kod pocztowy……………………….
do pierwszej klasy Szko y Podstawowej im…………………………………………. w……………………….. …..
w roku szkolnym …………./…………
*Dziecko odby o wymagane przygotowanie przedszkolne w Przedszkolu w………………………,
Co po wiadczam dokumentem – za czon „Informacj z przedszkola” ( wzór drugiego
dokumentu).
*Dziecko nie odby o wcze niejszego przygotowania przedszkolnego. W za czniku
przedstawiam opini Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w ………………………………………
( *odpowiednie wype ni )
Informuj , e szko rejonow mojego dziecka jest Szko a Podstawowa w…………………………….
Dane kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych:
Imi i nazwisko………………………………………………………., tel. ……………………………………………………….
Imi i nazwisko………………………………………………………., tel. ……………………………………………………….
wiadczam, e przed one przeze mnie w niniejszej karcie informacje s zgodne ze stanem faktycznym. .
Jednocze nie o wiadczam, e zosta am/- em poinformowana/ -y, o tym, e administratorem moich danych jest
szko a, o przys uguj cych mi na podstawie ustawy o ochronie danych z 29 sierpnia 1997 r. ( tekst jedn.: DzU
2002 nr 101, poz. 926 ze zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dost pu do tre ci moich danych osobowych oraz
o prawie do ich poprawiania. O wiadczam równie , e poda am/ - em moje dane osobowe dobrowolnie.
……………………………………………
(miejscowo
i data)
………………………………………………………..
..………………………………………………........
(podpisy rodziców/opiekunów prawnych)