wniosek o wyplate swiadczenia1_Layout 1

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
Numer druku: MD/4LD/v1/2013
4Life Direct sp. z o.o.
Dział Roszczeń
ul. Puławska 405
02-801 Warszawa
PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, UPEWNIAJĄC SIĘ,
ŻE WNIOSEK ZOSTAŁ KOMPLETNIE WYPEŁNIONY I DOŁĄCZONE ZOSTAŁY WSZYSTKIE
WYMAGANE DOKUMENTY.
Numer roszczenia (wypełnia 4Life Direct)
Numer polisy
ZDARZENIE UBEZPIECZENIOWE DOTYCZY
Ubezpieczonego
Rodzica (zaznaczyć w przypadku posiadania dodatkowej opcji śmierć rodzica)
Ubezpieczającego
RODZAJ ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO
Zgon ubezpieczonego
Zgon ubezpieczającego
Zgon ubezpieczającego w wyniku nieszczęśliwego wypadku (NW)
Śmierć rodzica
Trwałe kalectwo – przejęcie opłacania składek
Śmiertelna choroba
DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY ZDARZENIE (UBEZPIECZONEGO, UBEZPIECZAJĄCEGO, RODZICA)
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
DANE OSOBY WYSTĘPUJĄCEJ Z WNIOSKIEM O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA, (UPRAWNIONEJ)
(w przypadku gdy osoba uprawniona do świadczenia jest osobą małoletnią prosimy o podanie danych rodziców/opiekuna prawnego lub w przypadku pełnomocnictwa
danych pełnomocnika)
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Tel. kontaktowy
E-mail
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lok.
Poczta
DYSPOZYCJA WYPŁATY ŚWIADCZENIA
Przelew na rachunek bankowy:
DANE WŁAŚCICIELA RACHUNKU
Imię i nazwisko
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Numer lok.
Poczta
Numer rachunku bankowego
Przekazem pocztowym:
Imię i nazwisko
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Numer lok.
DANE ZDARZENIA
(wypełnić tylko te pola, które dotyczą zgłaszanego zdarzenia)
Data nieszczęśliwego wypadku (NW)
Data zgonu
Data powstania trwałego kalectwa
Data zdiagnozowania śmiertelnej choroby
OPIS ZDARZENIA – PRZYCZYNA, OKOLICZNOŚCI, PRZEBIEG WYPADKU
(w przypadku braku miejsca prosimy uzupełnić opis na dodatkowej karcie, potwierdzając datą i podpisem)
DANE LEKARZA/Y LUB PLACÓWEK MEDYCZNYCH
którzy udzielili pomocy po wypadku, zdiagnozowali chorobę i leczyli w późniejszym okresie
Imię i nazwisko lekarza
ADRES PLACÓWKI MEDYCZNEJ (SZPITALA, PRZYCHODNI)
Numer domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Tel. kontaktowy
ADRES/ TELEFON KOMENDY POLICJI LUB PROKURATURY PROWADZĄCEJ DOCHODZENIE
WYMAGANE DOKUMENTY
Wymagane dokumenty:
Wypełniony wniosek o wypłatę świadczenia;
Skrócony odpis aktu zgonu (oryginał lub kopia poświadczona notarialnie) – niezbędna w przypadku śmierci ubezpieczonego, ubezpieczającego
lub śmierci rodzica;
Kopia karty statystycznej do aktu zgonu – niezbędna w przypadku śmierci ubezpieczonego i ubezpieczającego kiedy zgon jest naturalny i spowodowany
NW;
Urzędowy dokument potwierdzający tożsamość osoby występującej z wnioskiem, uprawnionej;
Dokumentacja medyczna dotycząca przebiegu leczenia potwierdzająca zajście zdarzenia ubezpieczeniowego będącego przedmiotem zgłoszonego
roszczenia (karty informacyjne leczenia szpitalnego, zaświadczenia lekarskie, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego), a w uzasadnionych przypadkach
– dokumentacja medyczna sprzed zawarcia umowy ubezpieczenia – dotyczy w przypadku zdarzenia: śmiertelna choroba, trwałe kalectwo, zgonu
ubezpieczającego w wyniku NW;
Zaświadczenie lekarskie potwierdzające zakończenie leczenia – (dotyczy śmiertelnej choroby);
Notatka urzędowa z policji lub prokuratury w przypadku nieszczęśliwego wypadku (NW) – jeśli jest prowadzone postępowanie wyjaśniające;
Kopia zwolnień lekarskich potwierdzających niezdolność do pracy za okres 6 miesięcy (180 dni) – (wymagane w przypadku trwałego inwalidztwa
– przejęcia opłacania składek);
Orzeczenie komisji lekarskiej ZUS, KRUS lub innego podmiotu uprawnionego do orzekania potwierdzające całkowitą i trwałą niezdolność do pracy
(wymagane w przypadku przejęcia opłacania składek);
Dokumentu pełnomocnictwa do reprezentowania tej osoby (w przypadku, gdy z wnioskiem występuje inna osoba niż uprawniona do świadczenia);
Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka – rodzic; zaświadczenie sądu opiekuńczego o ustanowieniu opiekunem – opiekun prawny
(rodzic/opiekun prawny składający wniosek o wypłatę świadczenia w imieniu osoby małoletniej jest zobowiązany do wykazania uprawnienia do występowania w imieniu tej osoby).
DEKLARACJA UBEZPIECZONEGO, UPRAWNIONEGO
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zgodnie z moim przekonaniem i wiedzą, odpowiedzi na powyższe pytania są prawdziwe i wyczerpujące.
Przyjmuję do wiadomości, iż moje dane osobowe na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej będą przetwarzane przez 4Life Direct sp. z o.o. działającą
w imieniu Red Sands Life Assurance Company (Europe) Limited, w zakresie realizacji procedury wypłaty świadczenia oraz wyrażam zgodę na przekazywanie
informacji za pomocą komunikacji elektronicznej.
Oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz mam prawo do wglądu do moich danych osobowych oraz prawo
ich poprawiania.
Miejscowość
Data
Podpis ubezpieczonego/ uprawnionego/ przedst. osoby małoletniej