FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII
Transkrypt
FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII
Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 4 do Regulaminu Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego” – FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ (szkolenia) FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES DO AKADEMII EKONOMII SPOŁECZNEJ W PROJEKCIE/WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" Realizowanym w ramach Programu Operacyjne go Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, Wypełnia osoba przyjmująca dokumenty: Potwierdzam złożenie kompletu dokumentów rekrutacyjnych Data i godzina wpływu kompletu dokumentów: ……………………………………………… …… Czytelny podpis osoby przyjmującej dokumenty: …….………………………………………............ PROSIMY o wypełnienie formularza zgłoszeniowego wyłącznie NIEBIESKIM DŁUGOPISEM, DRUKOWANYMI LITERAMI. I. DANE PODSTAWOWE Nazwa organizacji pozarządowej: .................................................................................................................................................................................................................................................. NIP: REGON: Nr KRS: NR PKD: Wielkość przedsiębiorstwa (zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku) Mikroprzedsiębiorstwo Średnie przedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo Duże przedsiębiorstwo II. DANE TELEADRESOWE PES Ulica: ………………………………………..…………………… Nr budynku: ………………………….……………… Nr lokalu: ………………………………………… Kod pocztowy: ………………………………………………................... Miejscowość: …………………………………………. Powiat: ………………………………………… Gmina: ………………………………………………................... Województwo: ……………………………………… Obszar Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 1 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY: ADRES E-MAIL: III. ZGŁASZAM DO UDZIAŁU W SZKOLENIACH: Lp. NAZWA SZKOLENIA LICZBA OSÓB 1. Współpraca w zespole 2. Zatrudnianie osób niepełnosprawnych w PES 3. Aspekty prawne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ES 4. ABC działalności gospodarczej 5. Księgowość i finanse podmiotów ES 6. Marketing w podmiotach ES 7. Nowoczesne metody zarządzania 8. Motywowanie do działania 9. Negocjacje biznesowe 10. Wewnętrzna i zewnętrzna kontrola w podmiotach ES * Listę osób delegowanych na szkolenia stanowi Załącznik 1. IV. DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" w Zadaniu „Akademia Ekonomii Społecznej” Jako osoba uprawniona do reprezentowania organizacji wyrażam wolę jej uczestnictwa w Projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wspieranie ekonomii społecznej, współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Jednocześnie oświadczam, że: 1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu zgłoszenia organizacji do uczestnictwa w Projekcie są zgodne z prawdą. 2. Jestem pouczony/a i świadomy/a odpowiedzialności cywilnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Organizacja, którą reprezentuję spełnia kryteria kwalifikowalności uczestnictwa w projekcie „OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ MAZOWSZA PŁOCKIEGO" - Zadanie Akademia Ekonomii Społecznej, zgodnie z Regulaminem Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego” 5. Organizacja, którą reprezentuję prowadzi działalność gospodarczą zgłoszoną w rejestrze przedsiębiorców KRS. 6. Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego” ……………………………………………………….. Miejscowość, data …….………………………………………………………...... Podpis i pieczęć osób uprawnionych do reprezentowania organizacji …………………………………………………………………… Pieczęć organizacji Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 2 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 1 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Dane Uczestników delegowanych przez PES na szkolenia NAZWA ORGANIZACJI/ADRES DANE UCZESTNIKÓW DELEGOWANYCH DO UDZIAŁU W PROJEKCIE IMIĘ I NAZWISKO: DANE TELEADRESOWE / NAZWA SZKOLENIA Ulica: ……………………………………………………………… Nr budynku: ………………………….……………… Nr lokalu: ………………………………………… Kod pocztowy: ………………………………………………..................... Miejscowość: ………………………………..…………. Powiat: …………………………….…………… Województwo: …………………………………..……… Obszar zamieszkania: Współpraca w zespole Zatrudnianie osób niepełnosprawnych w PES Aspekty prawne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ES Wydajne gospodarowanie budżetem oraz efektywne zarządzanie czasem Księgowość i finanse podmiotów ES Marketing w podmiotach ES Nowoczesne metody zarządzania Motywowanie do działania Negocjacje biznesowe Wewnętrzna i zewnętrzna kontrola w podmiotach ES Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 3 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego IMIĘ I NAZWISKO: DANE TELEADRESOWE / NAZWA SZKOLENIA Ulica: ……………………………………………………………… Nr budynku: ………………………….……………… Nr lokalu: ………………………………………… Kod pocztowy: ………………………………………………..................... Miejscowość: ………………………………..…………. Powiat: …………………………….…………… Województwo: …………………………………..……… Obszar zamieszkania: Współpraca w zespole Zatrudnianie osób niepełnosprawnych w PES Aspekty prawne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ES Wydajne gospodarowanie budżetem oraz efektywne zarządzanie czasem Księgowość i finanse podmiotów ES Marketing w podmiotach ES Nowoczesne metody zarządzania Motywowanie do działania Negocjacje biznesowe Wewnętrzna i zewnętrzna kontrola w podmiotach ES Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. IMIĘ I NAZWISKO: DANE TELEADRESOWE / NAZWA SZKOLENIA Ulica: ……………………………………………………………… Nr budynku: ………………………….……………… Nr lokalu: ………………………………………… Kod pocztowy: ………………………………………………..................... Miejscowość: ………………………………..…………. Powiat: …………………………….…………… Województwo: …………………………………..……… Obszar zamieszkania: Współpraca w zespole Zatrudnianie osób niepełnosprawnych w PES Aspekty prawne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ES Wydajne gospodarowanie budżetem oraz efektywne zarządzanie czasem Księgowość i finanse podmiotów ES Marketing w podmiotach ES Nowoczesne metody zarządzania Motywowanie do działania Negocjacje biznesowe Wewnętrzna i zewnętrzna kontrola w podmiotach ES Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 4 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego IMIĘ I NAZWISKO: DANE TELEADRESOWE / NAZWA SZKOLENIA Ulica: ……………………………………………………………… Nr budynku: ………………………….……………… Nr lokalu: ………………………………………… Kod pocztowy: ………………………………………………..................... Miejscowość: ………………………………..…………. Powiat: …………………………….…………… Województwo: …………………………………..……… Obszar zamieszkania: Współpraca w zespole Zatrudnianie osób niepełnosprawnych w PES Aspekty prawne prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze ES Wydajne gospodarowanie budżetem oraz efektywne zarządzanie czasem Księgowość i finanse podmiotów ES Marketing w podmiotach ES Nowoczesne metody zarządzania Motywowanie do działania Negocjacje biznesowe Wewnętrzna i zewnętrzna kontrola w podmiotach ES Gmina wiejska Gmina miejsko-wiejska Miasto do 25 tys. mieszkańców Miasto powyżej 25 tys. mieszkańców TELEFON KONTAKTOWY/ e-mail Funkcja w organizacji (pracownik/wolontariusz/członek) OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA TAK NIE Jeśli zaznaczą Państwo TAK, prosimy o dostarczenie oświadczenia o niepełnosprawności Uczestnika delegowanego do udziału w projekcie, wg wzoru stanowiącego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES. ……………………………………………………………….................................................................. Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Odbiorcy Pomocy Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 5 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 2 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Deklaracja Uczestnika Projektu Projekt: „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego realizowany w oparciu o zawartą z Instytucją Pośredniczącą Umowę o dofinansowanie projektu nr UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00 Ja niżej podpisany/a deklaruję przystąpienie do udziału w Projekcie „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", realizowanym przez Lidera Projektu - Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, z siedzibą w Płocku przy ulicy Pedagogicznej 7. Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł projektu: „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" 2 Nr umowy: UDA-POKL.07.02.02-14-034/11-00 Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt: 3 Priorytet: VII Promocja Integracji Społecznej Działanie, w ramach którego realizowany jest Projekt: 4 Działanie: 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej 5 Poddziałanie: 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej 6 Zadanie: Szkoła Liderów i Promocji Ekonomii Społecznej Dane osób objętych wsparciem, które uczestniczą w projekcie z własnej inicjatywy Lp. 1 2 Imię (imiona) Nazwisko 3 PESEL 4 Wiek w chwili przystąpienia do projektu __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Brak Brak formalnego wykształcenia Podstawowe Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej Gimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej Dane osobowe 5 Wykształcenie (zaznacz odpowiednie) Ponadgimnazjalne Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej (wykształcenie średnie lub zasadnicze) Pomaturalne Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej , które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym Wyższe Pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym Dane kontaktowe (adres korespondencyjny) 6 7 8 9 Miejscowość Ulica, numer domu Numer lokalu Kod pocztowy, poczta 10 11 12 Województwo Powiat Telefon obszar miejski , obszar wiejski Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 6 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 13 Dane dodatkowe 14 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Zatrudniony w organizacji pozarządowej (w rozumieniu ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536 z późn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających na rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej Status umowy) oraz członków osoby na organizacji. Wielkość rynku przedsiębiorstwa zgodnie z pracy w rozporządzeniem Komisji chwili przystąpie (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku: nia do projektu małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo tak tak, długotrwale (oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat) Bezrobotny Nieaktywny zawodowo tak (oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni) Czy należy Pan/i do wymienionej grupy? 15 Niepełnosprawny/ Niepełnosprawna Rodzaj przyznanego wsparcia 17 Akademia Ekonomii Społecznej 18 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 19 Data zakończenia udziału w projekcie Data mikroprzedsiębiorstwo TAK NIE tak (oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego) W przypadku osób niepełnosprawnych konieczne jest załączenie orzeczenia o niepełnosprawności Doradztwo Szkolenia Oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej są zgodne z prawdą. ……………………………… Miejscowość, data ............................................................................................................................. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 7 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 3 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Ośrodek Wparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ……………………………… Miejscowość, data ............................................................................................................................. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 8 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 4 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o wyrażeniu zgody na bezpłatne wykorzystanie wizerunku Uczestnika Projektu OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego”, realizowanego przez Stowarzyszenie Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Ja niżej podpisany/a wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku, głosu i wypowiedzi przez Beneficjenta w wydawnictwach, audycjach telewizyjnych, radiowych, publikacjach w Internecie (w tym także przygotowanych i publikowanych przez osoby trzecie, które uzyskają w tym zakresie stosowne upoważnienia od Beneficjenta), jak również w przygotowanych przez Beneficjenta lub te podmioty akcjach i materiałach promocyjnych i/lub reklamach, związanych z realizacją w/w projektu. Nieodpłatne zezwolenie (upoważnienie), o którym mowa powyżej, odnosi się do wielokrotnego (nieograniczonego ilościowo, czasowo i terytorialnie) korzystania z mojego wizerunku, głosu, wypowiedzi oraz imienia i nazwiska na wszystkich znanych polach eksploatacji, a w szczególności: utrwalania i/lub zwielokrotniania jakąkolwiek techniką, w tym m.in. drukiem, na kliszy fotograficznej, na taśmie magnetycznej, na dyskietce, cyfrowo, wprowadzania do pamięci komputera oraz do sieci komputerowej i/lub multimedialnej i/lub sieci telefonii komórkowej, publicznego udostępniania w taki sposób, aby każdy mógł mieć do niego dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym (m.in. udostępniania w Internecie), publicznego wykonania i/lub publicznego odtwarzania, wyświetlania, użyczania, nadawania za pomocą wizji i/lub fonii przewodowej oraz bezprzewodowej przez stację naziemną oraz nadawania za pośrednictwem satelity, równoczesnego i integralnego nadawania (reemitowania). W/w zezwolenie dotyczy mojego wizerunku utrwalonego w trakcie oraz po zakończeniu Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego”. Wyrażam zgodę, aby mój wizerunek był stosownie do potrzeb Beneficjenta i wymogów jego publikacji oraz rozpowszechniania na w/w polach w eksploatacji, poddawany stosownym obróbkom itp. Ponadto zgadzam się na wykonywanie przez Beneficjenta oraz osoby trzecie, upoważnione przez Beneficjenta, wszelkich działań (takich jak utrwalanie, filmowanie) niezbędnych do korzystania z mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska itp. Wobec powyższego zobowiązuję się udzielać Beneficjentowi oraz osobom trzecim, wskazanym przez Beneficjenta wszelkiej pomocy potrzebnej im dla wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., w tym w trakcie przygotowywania i rozpowszechniania w/w publikacji i audycji. Niniejszym nieodpłatnie upoważniam Beneficjenta do udzielania osobom trzecim wybranym i wskazywanym każdorazowo przez Beneficjenta wszelkich zgód i upoważnień w zakresie wykorzystywania mojego wizerunku oraz głosu, wypowiedzi, imienia, nazwiska, itp., opisanych powyżej. ……………………………… Miejscowość, data ............................................................................................................................. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 9 Projekt "Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik 5 do Formularza zgłoszenia PES do Akademii Ekonomii Społecznej Oświadczenie o niepełnosprawności ....................................................................................... Imię i nazwisko ....................................................................................... Adres zamieszkania ...................................................................................... Telefon / e-mail OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Oświadczam, że jestem osobą niepełnosprawną w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 1997r. Nr 123, poz. 776, z poźn. zm.) ……………………………… Miejscowość, data ............................................................................................................................. Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie Realizator projektu: Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego Biuro projektu: ul. Kolberga 32. 09-407 Płock Tel: 601 929 001, 605 044 419 www.owes.eu 10