„PRZEDSZKOLNA CHATKA” KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE
„PRZEDSZKOLNA CHATKA”
ul. A. G. Siedleckiego 12, 85-868 Bydgoszcz
tel/fax: 52/371-10-51, 793-10-12-80
ORGAN PROWADZĄCY:
Fundacja „Nowe Pokolenie” w hołdzie Janowi Pawłowi II
www.nowe-pokolenie.pl, [email protected]
KRS 0000234725; REGON 340038918; NIP 9671215229;
Nr konta: 45 1940 1076 3092 2420 0000 0000
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
Poniższe informacje podaję dobrowolnie. Poinformowano mnie, że administratorem danych będzie Przedszkole Niepubliczne
„Przedszkolna Chatka” oraz że dane będą wykorzystywane tylko przez przedszkole w celu sprawniejszego kontaktu ze mną.
Poinformowano mnie również o możliwości wglądu oraz poprawy moich danych osobowych, jak również o możliwościach
wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania oraz ich usunięcia.
ROK PRZEDSZKOLNY ……………………/……………………
I. Dane dziecka
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia dziecka
PESEL dziecka
Adres zamieszkania dziecka
Adres zameldowania dziecka
II. Dane Rodziców dziecka
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr i seria dowodu
osobistego
PESEL
Adres zameldowania
Tel. komórkowy
Tel. domowy
Adres e-mail
III. Oświadczenie Rodziców dziecka
Matka dziecka ................................................................................................................. oświadczam, że pracuję w
(imię i nazwisko matki)
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce pracy)
na stanowisku ..................................................... w godz. .................................... tel.: ...............................................
1
Ojciec dziecka .................................................................................................................... oświadczam, ze pracuję w
(imię i nazwisko ojca)
.......................................................................................................................................................................................
(miejsce pracy)
na stanowisku ..................................................... w godz. .................................... tel.: ................................................
IV. Dodatkowe ważne informacje o dziecku:
Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
Czy dziecko ubiera się samodzielnie czy wymaga
pomocy dorosłego?
Czy dziecko je samodzielnie posiłki?
Czy dziecko przebywa pod stałą opieką specjalisty?
Czy dziecko jest alergikiem?
(Jeśli tak, proszę podać, na co jest uczulone.)
Czy dziecko ma zalecenia związane z dietą?
(Jeśli tak, proszę podać, jakie.)
Czy dziecko cierpi na jakąś przewlekłą chorobę?
(Jeśli tak, proszę podać, na jaką.)
V. W jakich zajęciach popołudniowych chcieliby Państwo uczestniczyć (przed systematycznym uczęszczaniem
dziecka do przedszkola)?
zajęcia adaptacyjne (przygotowujące do przedszkola),
półkolonie adaptacyjno-integracyjne organizowane w sierpniu bez Rodzica (od 2,5 do 6 l; podział na gr. wiekowe)
rytmika z Rodzicem (2-3l),
zajęcia artystyczne z Rodzicem (2-3l),
zajęcia taneczne bez Rodzica (od 3,5 l),
zajęcia teatralne bez Rodzica (od 3,5 l)
zajęcia muzyczne bez Rodzica (od 3,5 l),
żadne,
inne……………………………………………………………………………………………………….
VI. W przypadku przyjęcia dziecka do Przedszkola Niepublicznego „Przedszkolna Chatka” zobowiązuję się do:
1. terminowego uiszczania należności z tytułu pobytu dziecka w przedszkolu
2. przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka
3. przestrzegania postanowień statutu przedszkola
VII. Oświadczam, że złożyłem / nie złożyłem* kartę zgłoszenia dziecka dodatkowo w przedszkolu
.......................................................................................................................................................................................
VIII. Oświadczam, że dziecko chodziło/nie chodziło* wcześniej do przedszkola………………………………….……………… …
IX. Warunkiem rozpatrzenia kandydatury dziecka do Przedszkola Niepublicznego „Przedszkolna Chatka” jest
poprawne wypełnienie karty zgłoszeniowej i osobiste złożenie w sekretariacie przedszkola.
Bydgoszcz, dnia .............................
...................................................
podpis matki
...................................................
podpis ojca
* niepotrzebne skreślić
2