Przyznanie nieodpłatnie prawa własności działki pod budynkami z

....................................................
(nr rejestru organu właściwego
do wydania decyzji)
..............................................................
(miejscowość i data)
Wniosek o przyznanie nieodpłatnie prawa własności działki
pod budynkami z tytułu przekazania gospodarstwa rolnego na
rzecz Skarbu Państwa
STAROSTA BOLESŁAWIECKI
pl. Marszałka Józefa Piłsudskiego 2, 59-700 Bolesławiec
Imię i nazwisko ………………………………………………………………................................
Imiona rodziców……………………………………, adres ………………………………………..
Nr PESEL ………………………………, numer telefonu... ……………………………………...
Na podstawie art. 6 ustawy z dnia 24 lutego 1989 r. o zmianie ustawy o ubezpieczeniu
społecznym rolników indywidualnych i członków ich rodzin oraz o zmianie ustawy o
podatku rolnym (Dz. U. Nr 10, poz. 53 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie nieodpłatnie na
własność nieruchomości Skarbu Państwa, położonej we wsi .....................................,
gmina ........................................, oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr ...............
o powierzchni..........................ha, objętej księgą wieczystą nr ............................................ .
Na działce tej znajdują się budynki stanowiące odrębny od gruntu przedmiot mojej/naszej*
własności na podstawie: ........................................................................................................
.
Do wniosku dołączam:
1. decyzja o przekazaniu gospodarstwa na rzecz Skarbu
Państwa nr ............................ z dnia ................,
2. aktualny odpis z księgi wieczystej*,
3. akt notarialny*,
4. ostateczne postanowienie o przyznaniu praw do spadku*,
niepotrzebne skreślić
*
..........................................................................................
(podpis wnioskodawcy)