Formularz zgłoszeniowy

Projekt „Z myślą o przyszłości” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do udziału w projekcie „Z myślą o przyszłości”
współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dane osobowe
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres zameldowania
Miejscowość
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Dane kontaktowe
Numer telefonu
Adres e-mail
Status na rynku pracy
Bezrobotny/ a (zarejestrowany/ a w Urzędzie Pracy  tak  nie
Nieaktywny/ a zawodowo  tak  nie
Uczący/ a się  tak  nie
Posiadanie statusu osoby niepełnosprawnej
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności bądź równoważne  tak  nie
Jestem osobą przebywającą w rodzinie zastępczej  tak  nie
1. Jestem zainteresowany/ zainteresowana uczestnictwem w projekcie „Z myślą
o przyszłości” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego realizowanym przez Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli.
2. Oświadczam, że samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału
w projekcie organizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie
w Zduńskiej Woli.
3. Oświadczam, że zapoznałem się/ zapoznałam się z Regulaminem Rekrutacji
uczestników do projektu „Z myślą o przyszłości” współfinansowanego ze środków
Realizator projektu: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli, 98-220 Zduńska Wola,
ul. Żeromskiego 3a, tel./fax 043 824 99 99 e-mail: [email protected]
http://www.pcprzdunskawola.pl/
Projekt „Z myślą o przyszłości” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki
Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i akceptuję jego
warunki.
4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż podstawę prawną przetwarzania moich
danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli
w celach związanych z moim uczestnictwem w projekcie „Z myślą o przyszłości”
stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tj Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926. z późn. zm.).
………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………
czytelny podpis Kandydata/ Kandydatki
Realizator projektu: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Zduńskiej Woli, 98-220 Zduńska Wola,
ul. Żeromskiego 3a, tel./fax 043 824 99 99 e-mail: [email protected]
http://www.pcprzdunskawola.pl/