Zamówienie na usługę dostępu do sieci INTERNET

Zamówienie na usługę dostępu do sieci INTERNET
( wypełnić drukowanymi literami)
1. Zamawiający:
Firma/Imię i nazwisko: ......................................................................................................................
Siedziba/Adres: ..................................................................................................................................
Kod pocztowy
NIP
-
Miejscowość:
-
-
-
REGON/PESEL
Osoba do kontaktów: ....................................................................................
Dane kontaktowe (telefon, e-mail, nr GG, tlen ID): .........................................................................
...........................................................................................................................................................
2. Miejsce instalacji (nie wypełniać jeśli identyczne z danymi Zamawiającego):
Nazwa użytkownika
Ulica i nr domu
Kod pocztowy i miejscowość
3. Zamawiana opcja (zaznaczyć):
Abonament 256
Abonament 384
Abonament 512
Abonament 768
Abonament 1024
Abonament 1280
Abonament 1536
Abonament 1792
Abonament 2048
4. Oświadczenie zamawiającego:
a)
W razie braku możliwości technicznych koniecznych do zrealizowania niniejszego Zamówienia,
Zamawiający nie będzie zgłaszał z tego tytułu żadnych roszczeń odszkodowawczych w stosunku
do RADIXKOM Adam Rogaliński.
5. Dane osobowe
Zgodnie z art. 23 i art. 47 ust. 3 pkt. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.) dane osobowe będą przetwarzane przez RADIXKOM Adam
Rogaliński z siedzibą w Poznaniu przy ul. Floriana Znanieckiego 12/22, 60-682 Poznań.
RADIXKOM ma prawo przetwarzać dane osobowe Zamawiającego. Dane osobowe Zamawiającego będą
przetwarzane w celu podjęcia działań koniecznych przed zawarciem umowy lub do realizacji umowy.
Podanie danych jest dobrowolne, a osoba której dane dotyczą ma prawo wglądu do swoich danych oraz ich
poprawiania.
...................................................................
Pieczątka, data i podpis osoby upoważnionej