Wykład - Zapalenia - Diagnostyka laboratoryjna
Transkrypt
Wykład - Zapalenia - Diagnostyka laboratoryjna
Diagnostyka laboratoryjna Wykład Diagnostyka laboratoryjna stanów zapalnych Copyright by dziku Wykładniki ostrego stanu zapalnego: - ↑ WBC – leukocytoza - przesunięcie odczynowe w lewo w obrębie granulocytów (pojawiają się „pałki”, pojedyncze metamielocyty) - ↑ stęż. białek ostrej fazy – CRP, fibrynogen, α1-antytrypsyna, α2-makroglobulina, haptoglobina, C3, C4, cytokiny, IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, TNF-α - proteinogram: ↑ α1-globulin, α2-globulin, ↓albumin - przyśpieszenie OB ↑ - ASO > 300 UI/mL - ↓ aktywności enzymów ekskrecyjnych – protrombina, chE - skąpomocz, bezmocz, białkomocz, glukozuria - ↑ steż. mocznika, kreatyniny, glukozy, K+, Mg2+, Ca2+ - niedokrwistośd - ↑ stęż. prokalcytoniny Wykładniki przewlekłego stanu zapalnego: - WBC – norma lub górna granica normy - przesunięcie w prawo obrazu leukocytów hipersegmentacji jąder granulocytów obojętnochłonnych, w cytoplazmie granulocytów obecna ziarnistośd toksyczna - proteinogram: ↑ frakcji α1-globulinowej, α2-globulinowej i czasami β-globulinowej, ↓ albumin - ↑ OB - ↑ steż. bilirubiny - poliuria, białkomocz, wałeczki w osadzie moczu WBC: - ostre infekcje bakteryjne: WBC ↑ 10-20 tys/µL, > 80% neutrofili z przesunięciem w lewo - infekcje wirusowe: WBC - norma, nieznaczny wzrost lub obniżenie z przewagą limfocytów - infekcje parazytologiczne lub reakcje alergiczne: WBC – norma, ↓ lub nieznaczny ↑ eozynofili Białka ostrej fazy: - należą do białek osocza, których synteza zwiększa się pod wpływem reakcji zapalnej - są syntetyzowane w wątrobie pod wpływem IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, mają różne funkcje fizjologiczne CRP: - odgrywa rolę eliminacyjną wobec toksycznych substancji powstających podczas uszkodzenia tkanek, wiąże obce składniki bakterii, grzybów czy parazytów, aktywuje makrofagi oraz układ dopełniacza - zawsze ↑ w ostrych infekcjach - wysoka czułośd i swoistośd sprawiają, że jest bardzo użytecznym diagnostycznie parametrem - T1/2 wynosi ok. 19h - pojawiaja się w osoczu po upływie 6 - 8h, max osiąga po 12 - 24h, a po 48h jego stęż. zaczyna się obniżad - Norma: 0 – 10 mg/dL CRP – znaczenie kliniczne: - choroby infekcyjne – infekcjom bakteryjnym na ogół towarzyszy wyższe stęż. CRP, niż infekcjom wirusowym (u dzieci i noworodków stęż. > 15 mg/dL) - powikłanie pooperacyjne – np. zakażenia martwicze - OZT - w martwiczym zapaleniu trzustki największy wzrost > 12 mg/dL, przy postaci obrzękowej < 12 mg/dL - choroby reumatyczne – często istnieje korelacja pomiędzy objawami klinicznymi, a wzrostem CRP - inne: toczeo rumieniowaty, przewlekłe zapalenie jelit, lepsza korelacja w ch. Crohna, niż w colitis ulcerosa, odrzucenie przeszczepu nerki, zawał mięśnia sercowego Najsilniejszym stymulatorem produkcji CRP w wątrobie są endotoksyny bakteryjne: - stęż. CRP: - > 500 mg/dL – infekcje bakteryjne G(-) - ok. 100 mg/dL – infekcje bakteryjne G(+) - 50 – 100 mg/dL – infekcje wirusowe - 10 – 50 mg/dL – miejscowe infekcje, zawał, operacje, RZS, zakrzepica, choroby reumatyczne Zastosowanie kliniczne CRP: 1. Potwierdzenie obecności ostrej choroby organicznej 2. Diagnozowanie i monitorowanie infekcji 3. Monitorowanie leczenia – antybiotykoterapii (głównie noworodków) Markery biochemiczne reakcji zapalnej: - cytokiny przeciw i prozapalne, np. TNF-α i IL-6 - białka ostrej fazy np. CRP są czułymi indykatorami zapalenia, lecz nie wykazują specyficzności w stosunku do zakażeo bakteryjnych - ↑ steż.: urazy, ch. nowotworowe, poważne zaburzenia krążenia Sepsa – wstrząs septyczny, markerem jest prokalcytonina (PCT) Prokalcytonina (PCT): - ! swoisty marker ciężkich infekcji i posocznicy - rośnie po 2 - 3h, utrzymuje się kilka dni - prohormon kalcytoniny, uwalniana w odpowiedzi na uogólnione infekcje i posocznicę - syntetyzowana przez komórki neuroendokrynne płuc, jelit, trzustki i makrofagi - niewykrywalna w infekcjach wirusowych, chorobach autoimmunologicznych, alergiach, nowotworach - niewielki wzrost w stanach pooperacyjnych - u ludzi zdrowych stęż. PCT < 0,05 ng/mL, w przypadku sepsy lub wstrząsu septycznego może wzrosnąd do 100 ng/mL - PCT u noworodków, w pierwszych dwóch dobach życia wartości stęż. PCT są fizjologicznie podwyższone, z tego względu inne wartości referencyjne należy odnosid do wcześniaków i noworodków, a wartości jak u dorosłych stosuje się od 3 dni po narodzinach - sepsa – w przypadku ustąpienia infekcji, wartośd PCT wraca do poziomu < 0,5 ng/mL w tempie okresu półtrwania PCT równym 24h PCT (ng/mL) – obraz kliniczny: < 0,05 – prawidłowy 0,05 - 0,5 – miejscowe infekcje 0,5 - 2 – systemowe infekcje (sepsa) > 10 – szok septyczny W niektórych przypadkach wartości stęż. PCT nie są związane z infekcją bakteryjną: - noworodki < 18 godz. życia (fizjologiczny ↑ stęż.) - w pierwszych dniach po poważnym urazie, dużym zabiegu chirurgicznym - po ciężkich oparzeniach, zastosowaniu terapii przeciwciałami OKT 3 lub innymi lekami stymulującymi uwalnianie cytokin prozapalnych - pacjenci z inwazyjnym zakażeniem grzybiczym, ostrym atakiem malarii - pacjenci z przedłużającym się wstrząsem sercowym, chorobami perfuzji narządowej i drobnokomórkowym nowotworem płuc oraz rdzeniastym nowotworem typu C (tarczycy) RZS – jest to układowa, zapalna, przewlekła i postępująca choroba tkanki łącznej, zwłaszcza układu ruchowego: - 75% pacjentów stanowią pacjenci pomiędzy 20 - 45 r.ż., bywa także postad młodzieocza i starcza - 40 % pacjentów w ciągu 5 lat jest trwale niezdolna do pracy - zachorowalnośd: 0,5 – 1,2 % populacji Objawy RZS: - ból, uczucie napięcia i sztywności stawów, gorączka, stany podgorączkowe, brak apetytu, osłabienie, nadmierne pocenie się, powiększenie węzłów chłonnych, guzki reumatoidalne (nadżerki, zwiększenie szpar stawowych, osteoliza) - badaniem stwierdza się zgrubienie stawów z obrzmieniem okołostawowym, czasami w stawie jest niewielka ilośd wodnistego płynu (ucisk stawowy powoduje ból, ograniczenie ruchów) - charakterystyczna jest obustronna symetrycznośd uszkodzeo oraz nadmierna potliwośd dłoni ASO – Streptococcus pyogenes: - streptolizyna O - jest enzymem wrażliwym na O2, wytwarzanym przez paciorkowce gr. A i G, wywołującym w stanie zredukowanym β-hemolizę oraz wzbudzającym w zakażonym organizmie wytwarzanie p/ciał (antystreptolizyny O, ASO) - streptolizyna O inkubowana z badanymi surowicami traci zdolnośd hemolizy krwinek ludzkich czy króliczych, jeśli w surowicach tych zawarte są przeciwciała przeciwko streptolizynie O - oznaczenie zahamowania zdolności hemolitycznych właściwości streptolizyn O przez różne rozcieoczenie badanych surowic, pozwala na określenie miana ASO w tych surowicach - czasami zahamowanie hemolitycznej aktywności streptolizyn O przez surowicę bywa następstwem obecności ziarnistych inhibitorów streptolizyn zawartych we frakcji β-lipoproteinowej Kryteria diagnostyczne RZS: 1. Sztywnośd poranna (co najmniej 1h) 2. Stan zapalny i obrzęk w co najmniej 3 stawach 3. Zajęcie drobnych stawów ręki 4. Symetryczne zapalenie stawów 5. Guzki reumatoidalne 6. Czynnik reumatoidalny (RF) w surowicy 7. Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nadżerki w zajętych stawach - rozpoznanie 4 z 7 kryteriów – to proces zapalny trwający ok. 6 tyg. ASO – diagnostyka: 1. Oznaczenie jakościowe – ASO latex: - odczynnik ASO stanowi zawiesinę cząsteczek lateksu polistyrenowego, pokrytych stabilizowaną streptolizyną O. Odczynnik jest tak przygotowany, aby miano ASO w surowicy 200 IU/mL i większym pozwalało na uzyskanie widocznej aglutynacji lateksu 2. Oznaczenie ilościowe - test zahamowania hemolitycznych właściwości streptolizyny O: - zasada oznaczania oparta jest na neutralizacji aktywności hemolitycznej streptolizyny O przez p/ciała w surowicy. Diagnostyka RZS: - polega na wykryciu w surowicy pacjentów czynnika reumatoidalnego (RF) - RF jest to autoprzeciwciało kl. IgM (rzadziej IgG, IgA) skierowane przeciwko fragmentowi Fc zmienionej ludzkiej IgG, reagujące krzyżowo z IgG innych gatunków - wykrywany jest w teście lateksowym – jakościowo, w odczynie Walera-Rossego – ilościowo, w którym RF reaguje z uczulającym krwinki baranie p/ciałem króliczym, co jest przyczyną biernej hemaglutynacji tych krwinek. W odczynie lateksowym dochodzi do aglutynacji lateksu, reakcja z opłaszczoną na nim prawidłową immunoglobuliną ludzką. Miano ASO – to odwrotnośd max rozcieoczenia surowicy przy którym nie ma śladów hemolizy RF: - jest czułym, ale mało specyficznym wskaźnikiem w RZS - występuje też w: - zespole Sjogrena - toczniu rumieniowatym - kolagenozach - twardzinie - infekcjach bakteryjnych i wirusowych - osoby starsze - RF w klasach IgG, IgA wykrywa się metodą ELISA - ich znaczenie kliniczne jest mniejsze niż czynnika klasycznego ASO: - istnieje związek patogenetyczny pomiędzy przewlekłym zakażeniem paciorkowcem gr. A, a wystąpieniem rzutu gorączki reumatycznej, świadczy o tym powiązanie w czasie tych dwóch zdarzeo oraz właściwa im obu wzmożona odpowiedź immunologiczna na różne antygeny pochodzenia paciorkowcowego, a więc na streptolizynę, streptokinazę i hialuronidazy - hipoteza tłumacząca patogenezę gorączki reumatycznej oparta na pokrewieostwie antygenowym, pomiędzy polisacharydem grupowym paciorkowców komórek mięśnia sercowego - oznaczanie miana ASO służy wykrywaniu nadwrażliwości na wymieniony enzym bakteryjny, nabyty na skutek przebycia zakażenia paciorkowcowego - normy dla RF w odczynie Wallerego-Rosego: - 20 – 40 j. - ujemny - 80 j. – wątpliwy - ≥ 160 j. – dodatni P/ciała przeciwjądrowe (ANA) - występują w surowicy i są cechą charakterystyczną wszystkich ch. autoimmunologicznych, a ich wykrywanie jest bardzo ważnym elementem diagnostyki różnicowej - Ag jądrowe, przeciwko którym pojawiają się krążące autoprzeciwciała w układowych chorobach tk. łącznej: dsDNA, ssDNA, histony, RNA, sm, ss-A, ss-B, SCL-79 i inne, wykrywane są testem immunofluorescencji pośredniej jako substratu kom. Hep-2, raka krtani, skrawka wątroby lub nerki gryzoni - wykrywane są nie tylko p/ciała przeciwjądrowe, ale dzięki rodzajowi „typów świecenia” można ocenid ich miano Anty-CCP: - p/ciała antycytrulinowe: - norma: < 5 RU/mL - zakres pomiaru: 0 – 100 RU/mL - w procesie apoptozy dochodzi do identyfikacji własnych Ag m.in. cytrulinizacji - jeżeli zmienione autoantygeny nie są skutecznie eliminowane, zostają zaprezentowane ukł. immunologicznemu i rozpoznane jako obce, w efekcie dochodzi do przełamania autotolerancji i skierowanie odpowiedzi immunologicznej przeciwko zmodyfikowanym Ag - wykazano, że w trakcie procesu zapalnego, w stawach dochodzi do cytrulinizacji białek maziówki stawowej, zarówno w fazie ostrej i przewlekłej, w płynie stawowym pacjentów z RZS wykrywano wysokie stęż. p/ciał przeciw cytrulinie - w surowicy charakteryzują się czułością podobną do RF, ale ich specyficznośd do RZS jest o wiele większa (100%) - najnowsze badania wykazały, że są one obecne we wczesnej fazie RZS i ich obecnośd jest zwiastunem progresji choroby do pełnoobjawowego RZS Badania laboratoryjne RZS: - autoprzeciwciała: RF, ANA, ANCA (p/ciała przeciw cytoplazmie neutrofilów), anty-CCP - WBC - norma, obniżone lub w okresie zaostrzenia nieco podwyższone - ↑ γ, α2-globulin, ↓ albumin - ↑ OB (proporcjonalne do ciężkości choroby) - cytokiny: TNF-α, IL-6, IL-8 - ↑ ASO (czasami) - markery obrotu kostnego: sialoproteiny, produkty degradacji chrząstki, kw. hialuronowy - mocz: białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia - ↑ akt. LDH, CK, AspAT – przy zapaleniu mięśni okołostawowych - markery uszkodzenia nerek i wątroby