Oświadczenie nabywcy o rezygnacji z OC

……………………………., ………………..
/miejscowość, data/
.
……………………………………………………
/nazwa zakładu ubezpieczeń/
……………………………………………………
/ulica, numer budynku/
……………………………………………………
/kod pocztowy, miejscowość/
Oświadczenie nabywcy pojazdu
Na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych,
Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych (Dz. U. z 2003r. nr 124 poz. 1152 z późn. zm.), niniejszym oświadczam, iż
jako nabywca pojazdu rezygnuję z aktualnej polisy odpowiedzialności cywilnej posiadaczy
pojazdów mechanicznych.
Na zakupiony pojazd zostanie zawarta nowa polisa OC w innym zakładzie ubezpieczeń.
Dane sprzedawcy (zbywcy pojazdu)
Imię i nazwisko / nazwa firmy:
…………………………………..…..………………………………….
Adres / siedziba firmy:
…………………………………..…..………………………………….
Dane kupującego (nabywcy pojazdu)
Imię i nazwisko / nazwa firmy
…………………………………..…..………………………………….
Adres / siedziba firmy:
…………………………………..……..……………………………….
Przedmiot ubezpieczenia - dane pojazdu
Numer rejestracyjny: ………………………………..………..……………………………….
Marka, model pojazdu: ………………………………..………..……………………………….
Nr wypowiadanej polisy OC:
…………………………………..……..……………………………….
………………………………………………………………..
/podpis i pieczęć firmowa/