SZKOŁA PODSTAWOWA „MAŁE MORZE” im. M. Płażyńskiego w

SZKOŁA PODSTAWOWA
„MAŁE MORZE” im. M. Płażyńskiego w Pucku
Wniosek o przyjęcie
do Szkoły Podstawowej Małe Morze im. Macieja Płażyńskiego w Pucku
na rok szkolny 2016/2017
do klasy 1, 2, 3, 4*
DANE KANDYDATA:
Nazwisko:____________________________________________________ Imiona: ___________________________________________________
Data i miejsce urodzenia dziecka _______________________________________________________________________________________
PESEL_________________________________________________
Adres zamieszkania______________________________________________________________________________________________________
Adres zameldowania_____________________________________________________________________________________________________
Przynależność do obwodu szkolnego___________________________________________________________________________________
Opinia/orzeczenie z Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej TAK NIE *
DANE RODZICÓW/Prawnych OPIEKUNÓW
Dane osobowe
Matka/Opiekunka
Ojciec/Opiekun
Nazwisko
Imiona
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
Telefon
e-mail
Miejsce pracy
Imię, nazwisko i telefon osoby dodatkowej do kontaktu
Zgoda na fotografowanie: Wyrażamy/nie wyrażamy* zgodę na fotografowanie oraz nagrywanie naszego dziecka podczas zajęć w
szkole oraz wydarzeń organizowanych przez szkołę i wykorzystywanie tych materiałów na użytek: szkolnej strony internetowej, gazetki
szkolnej, w materiałach reklamowych oraz w prasie w celu promocji działalności szkoły.
Niniejszym oświadczamy, że:
1. Zobowiązujemy się do bezzwłocznego, nie później niż w terminie siedmiu dni, pisemnego zawiadomienia o każdej zmianie
powyższych danych.
2. Wyrażamy również zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w tym w celach administracyjnych Szkoły zgodnie z ustawą z
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 833).
Puck, dnia …………………………….
………………………………………………………………..................….
Podpisy rodziców (opiekunów) kandydata
*niepotrzebne skreślić
Druk REKRUTACJA/SP ver.2.0
1|Strona