Upoważnienie osoby do podpisania umowy

Stowarzyszenie Telewizji Kablowej „TV-SAT
„TV
364”
ul. Gorkiego 16
92-525 Łódź
tel. 422 333 000
[email protected]
www.widzew.net
Upoważnienie
oważnienie do zawarcia umowy o świadczenie
świadczenie usług telekomunikacyjnych.
Upoważniający (1)
Ja, zawany dalej Upoważniającym
Imię i Nazwisko:
Nr i seria DO:
PESEL:
Adres świadczenia Usługi:
Telefon:
Udzielam zgody na wykonanie niezbędnych czynności przez STK TV-SAT
TV
364 w celu
przprowadzenia
nia Instalacji wybranych usług w moim lokalu.
lokalu
Udzielam zgody na
zawarcie /
rozwiązanie* umowy na świadczenie usług:
usług
w moim imieniu (1) /
na Upoważnionego (2)*
Udzielona zgoda dotyczy usług:
TV /
Internet /
HDTV /
Telefon*
Udzielam zgody, aby niniejsze upoważnienie obowiązywało:
obowiązy
Jednorazowo /
bezterminowo* (upoważnienie może być cofnięte tylko przez
bezterminowo*
Upoważniającego (1) w dowolnym momencie lub w przypadku utraty prawa do lokalu)
Pana/Pani zwanym dalej Upoważnionym (2)
Imię i Nazwisko:
Nr i seria DO:
PESEL:
Telefon:
Podpis Upoważniającego
Podpis Upoważnionego
*zaznaczyć odpowiednie
Stowarzyszenie Telewizji Kablowej TV-SAT
TV
364, Łódź, ul. Gorkiego 16
KRS: 0000049484 Sąd Rejonowy w Łodzi,NIP 728-19-19-223,
728
REGON: 470574429