Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy: Nr telefonu: Nr faksu:
Transkrypt
Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy: Nr telefonu: Nr faksu:
Załącznik Nr 4 do SIWZ AK/ZP/B/241/1/2011 pieczęć Wykonawcy Nazwa Wykonawcy Adres Wykonawcy: Nr telefonu: Nr faksu: Realizacja inwestycji: „Zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych polegających na wykonaniu ekranu akustycznego oraz instalacji elektrycznej i teletechnicznej na terenie inwestycji p.n.”Budowa Międzynarodowego Centrum Kultur w Kielcach” WYKAZ OSÓB którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych i doświadczenia niezbędnych do wykonania zamówienia oraz zakresu wykonywanych przez nie czynności Nazwisko i imię Forma dysponowania wpisać właściwe: dysponuje lub będzie dysponował Lp. Miejscowość i data Planowana funkcja ( rola) w realizacji zamówienia Opis posiadanych kwalifikacji , nr uprawnień Doświadczenie (opis wykonywanych obowiązków, okres od – do rodzaj nadzorowanego budynku) Wykonawca Do wykazu naleŜy załączyć: - uprawnienia budowlane oraz aktualne (waŜne na dzień składania ofert) zaświadczenia potwierdzające wpis na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego wykazanych w wykazie osób, - pisemne zobowiązanie innych podmiotów do udostępnienia osób zdolnych do wykonania zamówienia – jeŜeli Wykonawca wskaŜe w wykazie osoby, którymi będzie dysponował w formie oryginału lub kopii poświadczonych za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę