Wniosek o pokrycie składek na ubezp.społ.rol

………………………………………….……
Wejherowo, dnia ……………………...
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
WNIOSEK O POKRYCIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE
SPOŁECZNE ROLNIKÓW
Na podstawie art. 62 ust.1 pkt. 1 lit. a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy (t.j. Dz.U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm) proszę o pokrycie z Funduszu Pracy,
składek na ubezpieczenie społeczne rolników indywidualnych wymierzonych mi przez Kasę Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego.
………………………………………..
(czytelny podpis)
Załączniki
 świadectwo pracy,
 decyzję o włączeniu do ubezpieczenia społecznego rolników indywidualnych,
 zaświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego, w tym o ilości hektarów przeliczeniowych,
 decyzję o wysokości podatku rolnego.